概要：空 谈误国，实干兴邦。喜欢这句话的人各式各样，也包括许多刚愎自用的官员。本文讲述一位斯坦福大学商学院的教授对德国和世界许多国家医改的影响，但其理念却 始终无法在美国落地。让我们看一看，究竟是知识人的“空谈”误国，还是利益相关者的“实干”误国。在中国，阻挠改革的“实干家”都是颇有手腕的人，即便大 国总理想断腕，也都难尽其功。

 中 国人有一句老话，一言兴邦、一言丧邦。用这样的话来形容知识人与国家的关系，未免有些夸张，也同传统社会的利益表达机制相对简单有关。但是，即便在高度复 杂的现代社会中，知识人在公共政策的形成中也扮演着重要的角色。当然，这绝不是知识人上折子、决策者批阅准奏的关系。我这里有意避免使用“知识分子”这一 字眼，是因为所谓“知识分子”大多对权势者保持批判的态度。同诸葛孔明一样，现代社会中的“知识人”都是怀治国安邦之志、拥经邦济世之识的高人，但与孔明 不同的是，现代的“知识人”并不一定入仕为官，而是将山野茅庐发展为现代大学，以知识生产者的独立身份参与到公共政策的形成过程之中。

本 文将讲述一位斯坦福大学的教授对美国、德国和世界许多国家医改的影响。医改是一个世界性的难题，这在中国已经成为一句套话。2010年3月，在奥巴马总统 的强力推动下，美国国会一举通过了以走向全民医保为目标的新医改法案。到了2016年末，美国新当选总统特朗普又扬言要废掉奥巴马医改。不管怎么说，奥巴 马都在医改的历史上留下了痕迹，连远在万里之遥的中国读者也对美国医改兴致盎然。有趣的是，德国在默克尔总理的推动，也在2009年初就通过了新医改法 案，新体制一直在稳步前行。但是，与全世界媒体一样，中国媒体也不嫌热闹不大，对折腾不已的美国医改趋之若鹜，对不折腾的德国医改却并不关注，其实德国的 医保体系与中国有更多的相似之处，也有更多可借鉴之处。

那么，德国的医改与美国的医改有甚关联，又同中国的医改有何牵扯？实际上，无论三国的差异有多大，其医改的主线却是相当的一致，这就是走向有管理的竞争（managed competition）。“有管理的竞争”，这并不是中文中固有的词汇，而是一个舶来品，其发明者和阐述者就是本文的主角，美国斯坦福大学商学院的教授阿兰•安霍恩（Alain C. Enthoven）。 早在1977年，安霍恩就提出了一整套基于民营医疗保险实现全民医保的设想，称之为“有管理的竞争”。但是，这一理论尽管在美国学术界受到广泛关注，但却 始终无法纳入美国医改的公共政策过程，颇类似于诸葛亮当年身在卧龙岗但却名满士林的情形。有趣的是，墙内开花墙外香的情形发生了。安霍恩足未出户，其思想 却云游四海，首先在英国产生了很大影响，继而在德国开花结果。最终，经过40多年的光景，“有管理的竞争”终于回到了美国，在奥巴马的医改法案中得到了充 分的体现。 

一、安霍恩是何方高人？ 

安霍恩出生于1930年。在1950年代，他先后在斯坦福大学、牛津大学和麻省理工学院获得本科、硕士和博士学位，之后以国防系统分析师的身份先后在兰德公司和美国国防部工作，曾获得由肯尼迪总统颁发的杰出联邦公务员总统奖。1969年，安霍恩加盟美国国防业巨头立顿工业（Litton Industries）， 任经济规划副总裁。在他的领导下，立顿除了巩固其在国防、造船、电子领域的竞争地位之外，开始进军医疗设备领域。自此，安霍恩很快成为医药管理和医疗保险 的专家。1972年，他当选美国国家科学院医学院理事会成员。1973年，安霍恩加入斯坦福大学，成为专门讲授商务政策的教授。自1980年开始，安霍恩 教授的教学和科研转移到了医疗政策，并获得众多医疗政策和医药管理方面的奖项。现在，安霍恩任斯坦福大学商学院公共与民间管理Marriner S. Eccles讲座教授（已经荣休），并当选为美国人文与科学学院院士。

院士？没错，正是众多中国人顶礼膜拜的院士。作为多元社会，美国有很多学术机构设立院士头衔，但美国人文与科学学院院士的地位颇高。

那么，安霍恩教 授取得了何等学术成就，使他获得如此隆崇的荣誉？很显然，这绝非基于其系统分析和国防政策研究的本行，而是缘于其在医疗政策领域的杰出贡献。安霍恩教授既 不是医生，也不是药师，半路出家，其医疗保险改革的方案也迟迟没有被美国政府所采纳，却竟然在医疗政策领域赢得学术界的广泛关注和赞誉，为什么？

让我们首先了解一下安霍恩教授“有管理的竞争”理论究竟说了什么。为此，我们有必要简述一下医疗体制的一般情形。 

二、全民医保是医疗体制健全的关键 

很 多人认为医疗体制颇为复杂，谈论起其改革更感到头大。其实，医疗体制的要害无非是图1所展示的三角关系。三角形的底边体现了百姓与医疗机构的关系，即看病 治病。所有国家的医疗体系都有这一边，但仅仅有这一边的医疗体系必定陈旧而运转不灵。众所周知，病来如山倒，医药费用的风险究竟多大、何时临头，对于任何 一个个体来说，都不可预知。况且，医疗服务需求者（病人）与提供者（医疗机构）之间信息严重不对称，需方吃什么药、动何种手术，基本上必须听命于供方。因 此，倘若供方不受到某种制约，其行事方式难免有悖于需方的利益，最典型的表现形式就是所谓“供方诱导的过度消费”，在中国体现为多开药、开贵药、多检查， 简称“过度医疗”。

为 了分摊民众医药费用的风险，同时也为了有效地制约供方的行为，医疗保障体系应运而生，这就形成了图1三角形中上面两个边。百姓在平时通过缴费或纳税参加医 疗保障体系，当他们看病治病的时候，由医保机构代表百姓的利益向医疗机构购买医药服务。医保机构将大家的钱汇集起来，方有可能采取各种专业手段（体现为多 种付费方式的组合），发挥团购的效用，为老百姓（参保者）购买性价比高的医药服务。因此，在现代社会，为了解决“看病贵”、“看病难”的问题，必须建立全 民医疗保障体系，简称“全民医保”。 

图1： 医疗服务的三角关系

医 疗保障体系的建立，有不同的模式。最为流行的有两种模式：一是全民公费医疗，老百姓纳税之后（低收入者获得合法税务豁免后即便纳税额为零也等于纳了税）就 可大体上享受免费医疗；二是社会医疗保险，所有老百姓都缴纳保费，参加公立医疗保险，之后也大体上享受免费医疗。其实，从老百姓的角度来看，这两种体制大 同小异：纳税和缴费，反正都是要掏钱的；从医保机构的角度来看，也大同小异，总之要有医保机构来付账。

全 民公费医疗在世界上人称“英国模式”，在英伦三岛、北欧、南欧以及众多英国前殖民地通行；社会医疗保险人称“德国模式”，主要在西欧、中欧、东欧以及日本 通行。当然，还有一种全民健康保险模式介于以上两者中间，对老百姓来说接近于全民公费医疗模式，在加拿大、澳大利亚、韩国以及中国台湾通行，国际文献中称 之为“加拿大模式”。

无 论采用什么模式，全民医保在发达国家早已实现，唯有美国例外。美国是世界上唯一一个以商业医疗保险为主干建立医疗保障体系的国家。换言之，在上面的三角形 中，美国的“医保机构”主要是商业保险公司（以及少数非营利民办医保机构），只有面向老人、穷人和部分儿童的医保机构是公立医疗保险机构。由于自愿性商业 医疗保险固有的一些问题，美国没有实现全民医保，而推进全民医保则是美国民主党政要矢志半个多世纪还没有解决的问题。为此，法国前总统萨科齐在访问美国时 还口出讥笑之言，令美国人苦笑不已。英国领导人对美国领导人一般都客客气气，但其学者却不客气，大都将自己国家的全民公费医疗视为英国优越于美国的特色之 一。

总而言之，美国的医疗保障体系高度市场化，具有高度竞争性。如何在高度市场化和竞争性的医疗保险领域引入适当的政府管制，从而推进全民医保的实现，是美国医疗卫生领域的一个大课题。 

三、让医保机构在统一的管理或监管下竞争起来 

为了应对这一大问题，“有管理的竞争”这一理论应运而生，让安教授名扬四海。

这 一理论首先针对的是美国的医疗保险。在安霍恩看来，众多商业医疗保险公司把竞争焦点放在风险规避，即设法通过保险精算技术排除患病概率较大的参保者，而不 是降低成本、提高服务质量上，这是一个大问题。对此，他提出了一个引入医保“管理者”的思路，即民众投保时并不把保费直接付给保险公司，而是缴纳给一个医 保管理者，该管理者按照参保者人头向不同的保险公司分配保费；在此过程中，保险公司必须满足管理者的监管条件，即不得拒绝任何人的参保申请，同时还必须对 所有参保人提供某种价格划一的基本服务包。这样一来，商业医疗保险公司就不会在投保者的风险评估上绞尽脑汁，那些原来因为容易患病而被保险公司排除在外的 人群也有机会获得保险。如果对低收入者实施医疗保险救助（例如发放参保现金券），那么这一模式有望在不改变美国市场化医保制度的前提下实现全民医保。

这 一想法听起来不错，貌似符合美国的国情，但是细究起来，还是不少令人疑惑的地方。关键在于，这里所谓的“管理者”究竟是谁？是政府组织（公立机构）还是民 间组织？在中国人看来，通过立法建立这样的公立组织比较靠谱；如果让民间组织扮演这样的角色，哪个组织能拥有这样的权威性，把所有保险公司收归其旗下呢？ 安霍恩教授对此语焉不详。

安霍恩教 授如果在中国，肯定会被大家贬为“书呆子”，其理论也会成为“书生之见”。中国的官员也好，百姓也好，媒体也好，乃至不少学者，都认为公共政策研究的最高 境界就是生产出能够直接印在政府文件上的建议。如果说不到这一点，甚至即便部分做到了这一点，都是“空谈误国”。这种意识或潜意识的功利化和肤浅性，此处 无暇细表。

很 多人认为美国是一个功利化的国家。但恰恰在美国，没有取得任何功利的“有管理的竞争”理论受到了学术界的广泛重视。然而，在实践中，由于这一理论中的医保 管理者很有可能具有“政府主导”的色彩，而高度重视市场机制的美国精英和民众又对“政府主导”始终保持着高度的警惕，亦有不少利益群体对“政府主导”采取 严格抵制的立场，致使安霍恩的理论长期无法落实为政策。即便后来在奥巴马医改中，“有管理的竞争”理论部分转化为法规，但尚未真正开始运作就有可能因特朗 普上台而胎死腹中。

尽管在美国没有落实为政策，但是安霍恩的理论居然在欧洲许多国家的医改中，尤其是在英国、荷兰、瑞典和德国，开花结果。这恐怕是他本人也始料未及的事情。

在 欧洲，全民医保早已实现，这让萨科齐们有了讥笑美国的本钱；但欧洲的全民医保也问题重重。无论是全民免费医疗还是全民医疗保险，欧洲医保机构要么是政府机 构，要么是准公立组织，都存在着竞争不足、效率不彰的大毛病，而这一大问题恰恰为怀疑“政府主导”的美国人反唇相讥的靶子。面对这一问题，欧洲公共政策研 究者和政界领袖们纷纷从安霍恩的理论中汲取灵感，力图在高度“政府主导”的医保体系中引入市场竞争的因素。在英国，全民免费医疗体系自1980年起就发生 了深刻的变化，医保付费者和医疗服务提供者分开，政府通过单独设立的医保付费机构向家庭医生和医疗机构购买医药服务，而家庭医生和医疗机构则走向市场竞 争。这就是所谓“内部市场制”的要旨。在中国，有不少人口口声声主张搞全民免费医疗，也把“英国模式”挂在嘴边，但却只字不提英国模式下的“内部市场 制”，其忽悠的本性可见一斑。 

四、德国的医保改革推进“有管理的竞争”  

   安霍恩的理论不折不扣得到落实的国家，主要是实行全民医疗保险的西欧国家。在这些国家，医疗服务的购买者与提供者原本已然分开，医疗服务提供者的竞争也相对有序，因此改革重点放在强化医保机构（即购买者）之间的竞争。

这一改革的趋势在德国非常明显。长期以来，德国的准公立医保机构，也就是“疾病基金”（sickness funds）， 尽管数量众多，但在各自的“领地内”具有垄断性。有些疾病基金依照地区设置，有些依照行业（由行业协会）设置，有些由大公司或者大的机构设置，有些由工会 设置。这种条块分割型的医疗保险制度缺乏竞争性，极端的批评者甚至称这种体制“在很多方面与中世纪的行会制度相类似”。

由 于具有垄断性，德国医保机构对于探索多元的付费机制缺乏应有的积极性，而是长期采用按项目付费的方式向医疗机构支付医药费用，导致德国的参保者和医疗机构 均缺乏费用控制意识，致使医保保费的上涨幅度过快。如果不改革，医保体系显然不可持续。在这样的宏观经济背景下，德国的医疗保险体系不得不走向“有管理的 竞争”。1993年德国出台了《卫生保健改革法案》，试图打破医保机构的垄断性，民众可以自由选择任何医保机构参保，并且在一定期限内（18个月）有权更换医保机构。

然 而，打破垄断谈何容易。15年来，德国在加强医保机构的竞争性上始终没有多大的起色。2009年，默克尔总理主导的德国医保改革在联邦政府中设立了集中化 的健保基金，民众可以自由在医保机构参保，但所有保费均缴纳给中央健保基金，然后中央健保基金根据各家医保机构吸引到多少参保者来分配医保经费。如此一 来，原本在自己的小领地内拥有垄断性的医保机构再也不能坐享独立王国的好处，而是要在更加广阔的空间内通过服务的改善强化自己对参保者的吸引力。可以说， “有管理的竞争”理论在德国的医保改革中得到了不折不扣的落实，中央健保基金就是安霍恩心目中的“医保管理者”。

实 际上，德国式医保改革并非始于德国，也并非限于德国。在实行全民医疗保险的欧洲国家，出现了一些共同的发展趋势，可以用图2来展示。在改革之前，医疗体制 呈现为图1展示的单一三角关系。通过改革，很多国家将医保筹资者与医保付费者分开，从而让医保付费走上专业化竞争之路。具体而言，国家通过医保专项缴费或 税收筹集医疗资金，并设立专门的机构负责资金配置；专业性的医保机构负责向医疗机构付费，其业务量及其收入的多寡取决于它们对参保者的吸引力。在全民医保 的格局下，医保机构形成了“有管理的竞争”格局。 

图2： 医疗服务的新三角关系：有管理的竞争

五、安霍恩与美中两国的医保改革 

经 过欧洲的洗礼，安霍恩的理论终于“海归”，回到了美国。2010年3月底通过的美国医保改革法案，体现了走向“有管理的竞争”的改革思路。美国医保改革的 目标是实现全民医保，其关键在于帮助中小企业的员工参加医疗保险。奥巴马医改的创新点在于各州新设“国民健康保险交易”（National Health Insurance Exchange）项目。这是一种平价医疗保险资助计划。无论是公立的还是民营的、营利性的还是非营利性的医疗保险机构或公司，只要符合一定的资质标准，就可以成为该项目的定点医疗保险机构。民众参加这样的医疗保险，可以获得一定的税务优惠，医保机构也能获得一定的补贴。

这一方案，基本上是安霍恩理论模式的缩水版。在各州新设的“健康保险交易所”，相当于安霍恩提出的“医保管理者”，只不过其职能不是安霍恩所设想的搜集并分配保费，而只是分配政府补贴而已。

尽管如此，其“管理者”的角色则同安霍恩撰写的脚本一模一样。政府设定了不低的资质标准，相当于监管标准，让“交易所”来执行，其中规定医保机构必须接受任何人的投保申请，亦即不得拒绝任何“病秧子”。各种医保机构，无论其出身如何，都可以自由展开竞争，以吸引更多的参保人；但只有符合政府设定、“交易所”执行的监管标准，医保机构才能获得政府补贴。

当时，年满80岁的安霍恩院士目睹自己理论的核心要素载入了美国的法案，当可欣慰了；但想不到，7年之后，新总统却要废掉奥巴马医改。可怜长寿的安院士，临老还要面对这一糟心的事。

从 长远来看，走向“有管理的竞争”，同样是中国医保改革的大方向。在此过程中，安霍恩的医保改革理论和欧洲的医保改革经验，很值得我们参考借鉴。中国的医疗 保障体系同德国的社会医疗保险制度具有平行性。同德国默克尔改革前的情形相类似，中国城乡医保机构位数众多但都具有垄断性。在很多地方，城乡医保经办机构 分立，但在各自的管辖地域和范围内独此一家，别无分号。

在 某种程度上，医保机构的垄断性妨碍了医保管理的改善。对此，2009年中共中央和国务院颁布的《新医改方案》明确提出要在医保基金的管理上引入竞争，尤其 是要推进医保基金委托商业保险公司管理。走向“有管理的竞争”，不仅需要促进公立医疗保险与商业医疗保险的合作伙伴关系，也需要推进公立医疗保险机构之间 的竞争。我们可以从美国卧龙安霍恩教授和德国医保改革的实践中汲取经验教训。具体细节，有机会另文详述。

本文的另一个版本2017年1月21日首发于“澎湃网”