一、“忍辱负重”的日本医药流通企业

在任何一个国家，医药流通都是医疗卫生服务体系的重要组成部分，但与美国等医疗发达国家不同的是，日本独特的全民医保制度赋予了医药流通企业与众不同的使命，他们不仅是药品的配送者，也是药品情报的传递者，在药价形成机制中更是发挥着不可或缺的作用。但作为医疗卫生服务体系的中间环节，随着日本医保制度的各项控费举措逐一落地，日本的医药流通企业首当其冲成为了改革阵痛的牺牲者，而从日本政府对医疗改革的决心看，这样的阵痛也还将持续。

（一）日本医药流通行业的特色

我们在上一篇关于日本药价形成机制的深度报告中曾经提及，日本的医药流通企业在药价形成机制中发挥着不可或缺的重要作用：日本政府每两年一次对处方药医保目录《药价标准》收录的药品价格进行一次下调，而作为下调基础的参考价格就是医药流通企业与全国15万7000余家医疗机构和处方药店通过协商和谈判决定的药品市场批发价。换而言之，日本医药流通企业是制定药品市场批发价的直接决策者，也是制定药品医保支付价的间接参与者，这是日本医药流通企业的特有职能。

图表 1 美国医药流通流程示意图

图表 2 日本医药流通流程示意图

如图表1和图表2所示，美日两国医药流通企业所承担的职能有两个非常明显的区别，一个是日本的医药流通企业拥有药品市场批发价的定价权，另一个是日本的医药流通企业垄断了药品流通的中间环节，这是两国不同的医保制度造就了不同的医疗体系而带来的差异。日本的全民医保制度是世界上少数几个医保支付价由政府进行统一制定的国家，同时日本医疗机构和药店虽然数量众多，但集中度较低，以药店为例，店铺数量在14家以下的连锁药店占到了全部药店数量的84%，而医疗机构中也并不存在类似美国GPO一样的药品采购组织，医药流通企业承担了面向所有药品零售终端进行价格谈判和药品流通的职能。而除了以上物流和销售职能外，日本医药流通企业还是药品各种信息的传递中枢，并承担了债权管理等一定的金融职能。

图表 3 日本与欧美医药流通企业的不同职能

资料来源：华创证券

而实现日本医药流通企业这些或基础或独有职能的推动者是分布在全日本将近1万8000名的销售人员，也被称为MS（Marketing Specialist）。MS通过与药品提供方药企医药代表MR、药品选择方拥有处方权的医师和药品购买方药店药剂师三方的紧密联系，实现了药品在医疗服务产业链上下游的自由流动，特别是在销售职能上起到了药企MR的替代作用；有数据表明，MS与拥有处方权医师的紧密联系对70%左右的医师开出的处方拥有一定的影响，这是药企MR力所不能及的。同时，MS对负责机构的医师开出的处方数和药品库存数拥有第一手的信息，这也是日本医药流通企业之所以成为医疗服务产业链信息中枢的原因所在，并帮助日本政府在发生各项突发灾害及事件时能够积极应对，在急救药品的重点调拨和调配上起到了不可替代的作用。

（二）日本医药流通企业的现状

尽管日本医药流通企业作为整个医疗服务体系不可或缺的中间环节起到了重要的作用，但在日本政府推动医保控费的改革浪潮之下，医药流通企业也不可避免地受到了相当程度的打击。整个行业的企业数量从1992年的351家收缩到了2015年的85家，从业人员数量也从1992年的75200人降低到了54000人。同时，行业的平均毛利率从1995年的11.1%降低到了2014年的6.7%，但基于企业承担的各项重点职能并没有缩水，行业的平均销售费用率和管理费用率没有同比例降低，1995年销售费用率及管理费用率为9.8%，2014年这个数字变为了6.0%。这也导致了行业的平均净利润率在近期下滑到了盈亏平衡线的边缘，2014年的最新数据是0.7%。与中国及欧美诸国相比，尽管日本医药流通企业提供了更多高附加值的服务，但从收益规模看是不匹配的，这也是医保控费大浪下无奈的现实。

图表 4 日本医药流通企业数和从业人员数的变化

资料来源：华创证券

从市场集中度来看，TOP5的医药流通企业基本占据了整个医药流通市场70%左右的市场份额，且保持稳定。如果限定在处方药流通市场来看的话，TOP5的企业基本保持了同比例的份额，这也是因为处方药占据了医药流通销售收入95%以上市场份额的缘故。

图表 5 日本医药流通市场集中度的情况

资料来源：华创证券

日本医药流通企业的利润来源可以分为三个不同的渠道，药品销售利润、药品销售额返点和药品销售活动补助。受仿制药数量占比逐年提升的影响，数量占比高、周转率低、单价低的仿制药对药品销售利润的侵蚀也在不断加大，医药流通企业依靠原研药企提供的返点和补助才勉强维持住了盈亏平衡的状态。

图表 6 日本医药流通企业的财务数据

资料来源：华创证券

从流通药品的类别看，绝大部分处方药和将近一半左右的非处方药OTC药品是经过医药流通企业流向医疗机构和药店等各类零售终端，其中随着部分OTC药品被移出药品分类，OTC药品占比较之前略有下滑，目前稳定在3.8%左右的水平。

图表 7 日本医药流通企业的销售收入规模

资料来源：华创证券

如前所述，以医保控费为目的的种种医改举措，对日本医药流通企业的销售对象和销售产品也产生了深远的影响，其中最为突出的是医药分离对药店销售占比的推动和促进仿制药使用对仿制药数量占比的拉高。1992年，药店销售规模还只占到整体的5.2%，但随着医药分离政策的落地，医药分离比例也从1992年的14.1%提升到了2013年的67.0%，相应的医药流通企业面向药店的销售规模在2007年就已经提升到了48.7%，随后逐年略有提升，2014年的最新数据为54.3%，同时中小医院和诊所的占比继续不断下滑。

图表 8 日本医药流通企业销售对象的情况

资料来源：华创证券

而在产品结构上，随着政府对全市场仿制药销售数量占比不断提出新的目标和要求，仿制药销售数量在日本医药流通企业合计销售数量的市场份额已经由2005年的32.5%提升到了2015年的56.2%，占到了仿制药和对应原研药合计销售数量的一半以上，而随着日本政府进一步提出仿制药销售数量占比2017年达到70%、2018-2020年之间早日实现80%的新目标，仿制药销售数量毫无疑问还会得到进一步提升，对医药流通企业的经营状况也会带来进一步的打压。

图表 9 日本医药流通企业销售仿制药的情况

资料来源：华创证券

*仿制药销售数量占比=仿制药销售数量/（对应原研药销售数量+仿制药销售数量）

（三）日本医药流通企业面临的问题

日本医药流通企业所面临的主要问题，如我们之前所述，一部分来自于医疗服务体系的制度改革，另一部分是既有商业模式的天生缺陷所造成的。

同样以医保控费为主要目的的日本医改，一方面大力推动仿制药的临床使用比例，对长期以来依靠原研药销售返点和补助的医药流通企业的收益结构将持续造成压迫，而随着日本政府进一步更新仿制药销售数量占比的年限目标，预计医药流通企业的收益结构将进一步恶化；另一方面我们在上一篇报告中曾经就日本政府在药价形成机制中为了鼓励研发创新而推出的原研药创新加成制度进行过阐述，创新加成制度的入选对象是小分子靶向药和单抗等不需要太多市场推广的抗肿瘤制剂，而这类高价药品的销售活动补助一直是医药流通企业的稳定利润来源之一，同时为了满足创新加成制度的入选条件，药企往往也不肯降低药品的出厂价格，某种程度上原研药创新制度的推出对医药流通企业现有的收益结构造成了双重打击。

同时，医药流通企业作为医疗服务产业链的中间环节，既有商业模式上也存在着不少天生的缺陷，随着医药流通企业收益结构的进一步恶化，这些缺陷都有可能成为危及企业生命线的导火索。首先，日本医药流通企业在结算上一直采取的是“未签约先发货”制度，暨从公益性角度出发在确定药品市场批发价之前先行发货，等半年或一年双方谈判完成后医药流通企业才能回收相关药费；其次，长期以来日本医药流通企业在与医疗机构和药店进行谈判时采取的是打包价的形式，这样并不能反映单个药品的实际市场价格，对医药流通企业自身的品类管理和担负的反馈药品实际市场价格的职责也提出了更高的要求；最后，日本医药流通企业的物流配送费包含在药品市场批发价之中不单独收取，虽然日本并不存在类似美国GPO、PBM或HMO之类的组织形式，但同一控制人名下的连锁医疗机构和连锁药店进行集中采购是比较常见的，而集中采购往往会压低药品市场批发价，造成医药流通企业无法覆盖物流配送成本的窘境，而当这些销售终端发生缺货需要紧急发货时，医药流通企业从公益性角度出发必须进行免费调拨和配送，这样对医药流通企业也造成了额外的负担。

二、日本医药流通企业的未来及一些启示

伴随日本独有的全民医保制度和普惠式医疗服务体系而生的日本医药流通企业走过了五十多年的峥嵘岁月，曾经辉煌，也经历低谷，未来能否触底反弹还看是否能继续在政策和市场的夹缝中拼出一条血路。受限于医保支付价的天花板，随政策大棒起舞的医药流通企业经历了行业收缩和财务恶化的连番打击，依靠全面特色化的高附加值服务将净利润率保持在了盈亏平衡点之上。但随着日本政府对低收入高成本的仿制药的临床使用比例提出了更高一步的目标，日本医药流通企业维持已久的以原研药销售额返点和销售活动补助为主要来源的商业模式面临新的挑战。作为日本医保制度中药价形成机制的重要组成部分，尽管行业本身不存在任何消亡的可能性，但我们大胆预测，日本医药流通企业在升级既有商业模式的同时，也可能会迎来自上世纪90年代以来的又一波并购整合潮。当然，由于行业TOP5的企业已经占据了70%以上的市场份额，这样的并购整合应该更多地是以改善行业边际为主。而对中国的医药流通企业来说，政策的挑战同样存在，医保支付价的出台、“两票制”甚至“一票制”的陆续落地都对以往粗放型的经营模式提出了更高的要求。中国医药流通行业毫无疑问将会经历一个去芜存菁、并购整合的市场集中度迅速提升的过程；在这个过程中，优势企业将享受集中度提升带来的高增长红利。而当集中度稳定在一个高水平之后，企业对经营模式的精细化挖掘将成为业绩进一步提升的关键点；日本医药流通企业的四大职能应该成为中国企业借鉴参考的对象，特别是对药企MR起到一定替代作用的MS制度在同样面临医保控费达摩克利斯之剑的中国具有十分重要的借鉴意义。

（一）艰难中孕育希望的未来

“行到水穷处，坐看云起时”，对日本医药流通企业而言也许是现下最好的写照。无论从行业规模还是财务数据看，行业整体基本已经触底，而主要利润来自于原研药的现行商业模式面对仿制药临床使用比例不断提升的趋势也是力有不逮，行业变革近在眼前。

我们预测行业变革方向将主要表现在两方面，一是行业集中度有可能得到进一步提升，行业整体有望迎来上世纪九十年代以来第二波并购整合潮，但由于龙头企业的集中度已经超过了70%的高水平，我们认为这次并购整合将更多是对行业边际的改善；另一方面，现行商业模式也将跟随制度改革做出相应变革，比如针对低收入高成本的仿制药库存和配送需求不断加大的现状，改变目前按比例收费的模式，进行按金额或按项目收费，并针对不同医疗机构和药店的个性化药品供应链管理需求，提供个性化的收费服务，以改善现有的利润结构。

（二）对我国医药流通企业的启示

参考日本医药流通企业的发展历程，目前我国医药流通企业还处于各自为战的粗放型经营模式，但随着中央政府力推的医保支付价、“两票制”甚至“一票制”等医改政策的陆续落地，行业整体将迎来一个集中度迅速提升的过程。在行业并购整合的浪潮中，那些优势企业受益于市场份额的快速增长有望迎来一波业绩快速增长的小高潮。而当市场集中度提升到一定水平后，作为医疗服务产业链的中间环节，医药流通企业必然难逃医保控费政策的持续性影响，那时对经营模式的精细化挖掘就将成为企业继续成长的重点。我们预计日本医药流通企业的四大职能应该成为中国企业借鉴参考的对象，特别是对药企MR起到一定替代作用的MS制度在同样面临医保控费这把“达摩克利斯之剑”的中国具有十分重要的借鉴意义。