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社区医、养、护一体化服务是当前居民迫切的需求。但是，公立社区医疗卫生服务中心在当前事业单位的管理体制下，没有提供服务的激励。我们在调研过程中发现，一些公立社区机构通过各种方式“突破”体制障碍，为附近居民提供医养护一体化的服务。为了“突破”这些体制障碍，这些公立机构不得不游走在政策边缘，打着各种名号实现提供服务、“谋取收入”的目的。而政策障碍存在的原因，是因为这些公立机构享受大量财政补贴，并因为与行政主管部门是一家，而具有一定行政垄断能力。为防止他们利用这些公共资源“谋取私利”，所以对其进行严格的政策管制。而在严格的政策管制下，这些公立机构也失去了提供服务的激励。本文的案例旨在说明这种“两难悖论”，并提出突破这种两难悖论的一些政策建议。
一
隐身于商贸发达区的养护中心
X市某街道所在地，是当地的金融商贸开发区，比较发达。但这一地区多数又属半居民半商业区，居民区是老旧小区。整个街道辖区1.93平方公里，有5个社区，人口2万户，近5万人。60岁以上有7749人，占16%。空巢老人713人，失能半失能者有113人，困难老人（低保，低保边缘）69户，77人。高龄老人方面，90岁以上有135人，百岁以上有13人。与这一格局相应，街道的养老服务模式以居家养老为主；社区日间照料中心成为老人服务的综合平台，是服务主体部分；以专业医疗机构为支撑的专业养老平台，如卫生中心建设的养护中心，是其一大特色。
Y老年医疗养护中心位于某社区，其周围是居民区。实际上，该养护中心和社区卫生服务中心仅有“一门之隔”。关上小铁门，养老区和社区卫生中心互不往来；打开门，二者即融为一体。据介绍，Y养护中心成立于2013年11月，是X市首家医疗型养老机构，以空巢老人为主要服务对象，除提供标准化养老服务外，将医疗服务纳为日常服务。在养护中心，每位老人入住后将享受全面健康检查，并建立健康档案。养护中心每年为老人进行两次免费体检服务，除日常护士每日查房外，医师随时巡诊，主任医师每周查房。对患有慢性非传染性疾病的老人，由专业医务人员进行随机监测。该中心还与当地某医院心血管科、市红十字会等医院建立双向转诊协议，并可与市红十字会医院的医疗专家进行数字化远程视频会诊。
访谈中，社区卫生服务中心负责人告诉我们，该养护中心是社区卫生服务中心自己建起来的。2008年，该中心开始对社区内60岁以上的老人进行体检。2010年3月医改政策出台，要求只对65岁以上的老人进行体检，“但我们已经先于国家开始了，也不好再改，所以就定下60岁以上的都体检”。体检中发现，健康需求、生活需求、精神需求三方面中，健康需求占比大，但现有医疗机构都是急性医疗服务模式，有病去看病，病好了就赶紧出院。而养老院又只能提供生活服务，生病管不了。针对这一问题，2012年，区卫生局提出建立医养结合养老院的想法。2013年11月1日，养护中心成立，成为该省第一家医养结合养老院。而此前10月19日，国务院发布《关于发展健康服务业的若干意见》，其中第二条就是鼓励医疗机构对接养老服务，“我们无意之中与国务院的政策很契合，所以开业的时候引起关注，X市9家主流媒体都来报道”。2014年4月开始营利，运行平稳。因为其宗旨是亲民，所以针对低收入老百姓，最低价格1300元（床位费每月700元，伙食费每月600元），护理费分六级，一级免费，其余为300、600、1200、1800、2600元，特护收费面议。负责人解释说：“因为低收入家庭觉得去医院贵，又请不起保姆，所以我们主要针对低收入群体。”
医院管理模式是每天查房，5名护士4名医生（其中2名中医）每天巡查。中心采用“医疗院+养老院”的模式：有病治病，无病养老，医养结合。养护中心有30张床位，现在入住20多人，入住率70%左右，半失能老人有两三位。旁边有服务站，配备了4名医生5名护士，1个药剂师，1位负责人。生活护理人员4人，工资大约是两三千，因为雇的是两口子，包吃住，所以工资低，另外还有2个厨师。
医保方面，因为养老院就在服务中心里，治疗可以走医保，签约本机构的家庭医生，需要转院的转上去。这样，老人生病或有问题时，子女就不用来回跑了。
二
公立机构的激励机制与牟利动机
养护中心负责人坦言，Y中心能够运营至今，一是因为市场确实有需求，二是他们做得比较早，一直探索学习，而且做的时候借助社会力量，比如该地一家商业公司赞助了装修费用，否则不太可能走到今天。但是，受到政策、场所等条件的限制，运行了几年也一直无法扩张规模。
至今让他们感到困惑的有三点问题：一是民政方面的政策扶持资金他们无法享受，而民营的有补助。X市的政策是一年一张床补助2000元，补两年；二是医养结合养老院用药，如果按照基药目录是不够的。目前基药529种，从2010年医改到现在没有增加过。有的地方到三级医院看过病之后，在社区可以开同样的药，社区药品有优惠，可对接；三是医务人员感觉举步维艰，做了好多别人做不了的事，但没有激励机制。最高一档完全失能人员收费为3900元（1300元+2600元护理费），但养老院的账和中心在一起，医疗资源是免费的。养老床位医疗养老两用，定700元床位费，但是社区医院病床床位费是6元/天。当初办的时候本想办成自收自支事业单位，但因为事业单位全部冻结做不了，于是只好在社区卫生服务中心下挂一张老年养护中心的牌子，一套人马两块牌子，没有单独许可，所以不能有单独的账本，单独算账。
但换个角度看，公立医疗机构的激励机制和补贴也许一直会是个“问题”，在财政资金对社区的投入没有完全“断奶”或部分“断奶”之前，这一困境估计很难化解。我们还在访谈中发现，基层不少公共卫生服务机构或公办养老院“硬件”设施都不错，但“软件”服务普遍跟不上，又因为缺乏对相关人员的激励机制，造成闲置现象大量存在，无法有效利用。下面其他地方的两个案例可以佐证这一观点。
P市某街社区卫生服务中心也设有养老病床，其运营模式几乎与X市的养护中心如出一辙，只是收费更为高昂，最高收费达到每月11000元左右，显现出医养结合的养老市场的庞大潜在需求。但他们也在抱怨无法享受民政方面的政策扶持资金。
而在L市，某街道办社区卫生服务中由当地一家卫生院转型而来，核定编制31人，现有在职职工30人，其中医生14人，护士12人，药剂2人，医技1人，会计1人。服务人口14000人，下设村卫生室13个。我们在访谈时问及发展方面还有什么具体困难，中心负责人竟然回答不出，只点头说“现在挺好的”。由此可见，假如未来仍然采取财政全额供养基层公共卫生服务机构人员，而其所能提供的医疗服务有限，且没有进一步发展动力，恐非良策。
可见，这已不是个案问题，而带有一定的普遍性。此类基层运营机制，如何在政策层面做出应对，需要统筹考虑。
三
以医带养的模式能走多远？
Y养护中心的医务人员曾讲述过一个事例：在养护中心，有位老太太不慎摔倒，急性心衰，“幸亏护理员及时发现，马上用药治疗急救，叫120，抢救回来了，否则人可能真就没了”。医疗资源尤其是优质医疗资源的供给仍然短缺，这是现实。在社区层面，针对低收入的养老人群，在特殊时刻，医疗服务的可及性甚至超过对服务质量的选择，而排在第一位。
“强基层”才能“保基本”，以医带养的医养结合模式能否走远，值得反思。假如确实可行，如何扩大此类运营机构的规模？如果不可复制，又如何疏导社区中心医护人员有意无意在这股“爱老敬老”思潮掩护下的，以医疗资源介入养老护理产业的冲动？
四
反思与建议
一方面，我们看到，市场对社区医疗养护中心有不小的需求，也顺应了国家鼓励居家社区养老的政策趋势；另一方面，不少社区中心亦有动力扩张、意欲有条件地提供医养结合服务。有两种情况或可稍加区分：一是社区医疗资源较优，尽管打着“爱”、“希望”、“关怀”、“敬老”等旗号，但看中了医养结合这块蛋糕，想参与分割；二是有些社区因财政足额供养，“吃得挺饱”而且“太闲”，不妨让他们参与到医养结合业务中来。
当前，财政收支形势趋于紧张已是一个客观事实。2016年全国一般公共预算支出决算表的数据显示，基本公共卫生服务的决算数为642.23亿元，这一数字是上年决算数的110.8%。未来能够投入基层医疗卫生事业的经费难以大幅增长，也属意料之中。而与此相应的格局是，2016年全国居民人均消费支出17111元，其中医疗保健支出1307元，占7.6%；已高于衣着支出7.0%（1203元），也高于生活用品及服务6.1%（1044元）。供需之间的张力是显而易见的。
针对上述情况，如果财政投入适时“包干”或“断奶”，承认“爱·希望”、“爱·关怀”、“爱老”、“敬老”等等此类话语掩护下的牟利动机，鼓励竞争，进而鼓励竞争基础上的营利，也许基层医疗服务供需格局将有良性变化。当然，这一变化的前提是医护人员的充分流动性，即自由执业必须逐步放开。从总体上看，一端加大宏观政策引导力度，使基层逐步减弱对财政投入的“等靠要”，既逐步减轻财政压力，又迫使基层社区中心逐步“下水试水”、依靠提供服务谋划出路；另一端强化市场力量引导，放手让有余力的社区中心到医疗服务市场“冲浪”，并加以必要的监管与指导，或许只有这样，才真正符合“强基层”的本意，也才可能走出有别于现状的另一条路。
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