医改三年来，政府在医疗卫生领域投入1.5万亿元，医保覆盖率提高到95％，医疗保障水平明显提高。然而医院药价虚高、过度用药、不合理用药等一系列问题依然表现突出，让一系列的医改措施大打折扣。我认为这一结果主要是药品差价率管制政策所导致的。

　　误读“以药补医”
　　让老百姓付出了巨大代价
　　一直以来，社会各界将药品供应体系中出现的问题归咎于“以药补医”机制，即医院靠卖药挣钱导致药价虚高、过度用药、不合理用药现象。这实际是对“以药补医”的误读，下面我们先看一个事例:
　　2011年11月央视报道出厂价为0.6元/支的克林霉素磷酸酯注射液2ml:0.3g在北京公立医院、山东私人诊所的购销情况见表一:

　　私人诊所完全靠“以药补医”，但是相同的药品却不及公立医院的1∕6，这是因为它的价格是实在的，没有虚高的成分，没有回扣。而虚高药价下的回扣不仅增加老百姓的用药负担，还导致了过度用药、不合理用药等一系列更为严重的问题。由此可见，“以药补医”并不是药价虚高或药物滥用的根本原因。
　　导致截然相反结果的是不同价格政策下“以药补医”方式的不同。公立医院执行药品招标政策，零售价在中标价基础上顺加15％、不得二次议价，该政策倒逼公立医院采购价格越高、加价收益越多，采购价为11元/支时，加价收益为1.65元/支，如果采购价为0.64元/支，则加价收益仅为0.09元/支；采购价为11元/支时，既有明补1.65元/支，又有暗补医生4.4元/支，相比明的加成而言暗的更多。顺加15％的差价率管制政策遏制了正常的价格竞争，药品生产经营企业不得不以隐性交易作为主要竞争手段。而隐性回扣与医生的处方量直接挂钩，它诱导医生多开药、开贵药，成为药物滥用的直接推手，危害巨大，其他药价管控政策的弊端都不可能导致如此严重的危害。
　　而私人诊所不执行药品招标政策，不执行顺加15％的差价率管制政策，在不超过最高零售价基础上自主确定采购和零售价格，采购价格越低、获利越多，这是一种只有明补的“以药补医”。私人诊所就有动力底价购进。底价购进就没有隐性交易的空间，也就不会过度用药和不合理用药。
　　尽管在只管最高零售价的政策下，医院为多挣钱也有多卖药、卖贵药的动机，但由于利益归全医院所有，并非直接给医生个人，医院对医生的考核达不到让医生开高价药、多开药的激励程度，更不会出现因为回扣的直接刺激而严重滥用药。
　　有人会说，取消药品加成，实行零差率销售，收支两条线，以政府财政补偿的办法解决医院药品加成损失，就可以破除“以药补医”，减轻患者负担。然而，零差率和顺价加价15％在本质上是一样的，都是药品差价率管制政策，医疗机构还是价格越高、获利越多，还是没有动力压低采购价格，还是让正常的价格竞争失灵，倒逼药品生产经营企业采用“高定价、大回扣”的营销模式，直接给医生的回扣依然让医生多开药、开贵药。这时一定有人会说我们进行绩效考核医生，不让医生多开药、开贵药，那我们就要问了，绩效考核真能抵挡得住回扣刺激医生多开药、开贵药的行为吗？答案是否定的。提出零差率无非是希望政府实施财政养医，财政养医不仅实施困难，而且各种弊端更为突出。
　　因此，取消药品差价率管制、只管药品最高零售价才是切断医生与药品直接经济利益关系最为有效的手段，是一种正常合法的“以药补医”方式，也是当前医改的最佳选择。

　　取消药品差价率管制
　　而不是取消药品加成
　　取消药品差价率管制、实施只管最高零售价政策与取消药品加成、实施零差率政策完全不同，这一政策归还了医疗机构自主确定药品采购价和零售价的权利，让医院只要在不超过最高零售价基础上，自主确定采购品种和购销价格，购销差价收入由医疗机构自主支配。该政策的好处一是医院有动力压低采购价格，就会底价购进，底价购进就没有回扣的空间，没有回扣的刺激，医生就不可能滥用药；二是不必进行劳民伤财和备受人为因素干扰的政府药品招标；三是让医院拥有合理的药品收益，政府无需对公立医院进行直接补贴，解决了政府难以确定补贴标准和方式的问题，让有限的财力全部投入医保，缓解老百姓看病贵问题；四是让政府腾出更多的精力来监管医疗服务和药品质量问题；五是药品生产经营企业就会回归到质量、价格、服务的竞争。不必进行违法的隐性交易，不用倒买倒卖税票、逃税洗钱，医药行业集中度自然会提高。
　　例如:政府确定克林霉素磷酸酯注射液最高零售价为2元/支，县及县上公立医院就会像私人诊所一样以0.64元/支的底价购进，以2元/支的价格卖给患者，0.64元－2元之间的差价归公立医院所有。尽管差价率达到213％，远超过原15％的差价率，但是患者(医保)节约了10.65元/支，公立医院获得了1.36元/支的利润，多方受益。事实上公立医院药品购销差价率无需达到213％这样高额的程度，在正常的市场竞争条件下，平均为40％－65％。而且政府可以根据实际购进价格和差价率的高低进行动态调整。

　　取消药品集中招标采购
　　归还医院的采购权
　　药品招标多年来，各省执行情况都是高价中标销量猛增，低价中标销售量极少甚至为零。2010年央视曝光的出厂价为15.5元/瓶的芦笋片，中标价是185.22元/瓶，顺加15％后零售价为213元/瓶。湘雅二院医生每开一瓶芦笋片可收回扣80元，占185元中标价的43％。从2006年到2009年，芦笋片在湘雅二院购进价格为85.22元时，销量为零/年，购进价为139.1元时，销量为100瓶/年，购进价为185.22元时，销量为7391瓶/年。芦笋片销量的成倍增长，并不是这个药在治疗疾病方面具有多么神奇的功效，而是由直接给医生回扣多少决定的。药品价格越高、给医生回扣越多、销量就越大。
　　央视报道克林霉素磷酸酯注射液出厂价到零售价中间利润高达2000％，当记者采访医院药剂科时，她们回答是“价格是政府招标定的”，把责任推得一干二净。这种医院得利、医生得回扣、患者受损失、政府得恶名的做法，真是荒唐可笑。
　　一省有几千万人用药，几百亿元的药品采购量由几个人招标人员掌控，怎能挡住几千家药品生产企业八仙过海的公关？绝对的垄断必然导致绝对的腐败，近年来，一些省市负责招标的相关人员集体腐败就是明证。
　　药品招标对虚高药价形成了事实上的保护。因此我建议取消药品集中招标采购，归还医院的采购权。

　　不能让“质量优先”
　　成为抬高药价的幌子
　　进口合资品种的中标价是国内生产企业相同药品的几倍乃至几十倍。如2011年11月21日羊城晚报报道进口奥美拉唑胶囊(20mg，14粒)价格高达177.16元，是国产同类药品的1360％。
　　很多人以进口合资药质量比国产药好诱导公费和医保报销的患者去选择高价的进口合资药，对国内质优价廉的民族药及我国医药工业造成极大的伤害。然而迄今为止，没有任何一家权威机构拿出药效学、药代学、药物经济学方面的数据证明不同质量层次、不同价格、同种药品的质量和疗效的差异。
　　还有人说公立医院药品价格高是因为质量好，也以此误导患者。央视报道的同一药品生产企业生产的完全相同的克林霉素磷酸酯注射液在大医院的中标价与私人诊所采购价相差17倍，就很难解释“药品价格高质量就好”的观点。
　　“齐二药”亮菌甲素和安徽华源生产的“欣弗”克林霉素以高出出厂价7－8倍中标，均属假药，在“质量优先”的保护下，顺利通过招标，堂而皇之进入大型公立医院，在致死众多患者的恶性事件曝光后，医院却说药品质量应该由政府招标机构负责；招标机构说药品质量是由专家评审的，与招标机构无关；专家认为法律没有赋予其监管药品质量的职责，本身也没有能力和设备检测药品的质量，应该由药品质量监管部门负责；药品质量监管部门说我们没有参与齐二药生产的亮菌甲素招标，我们成了冤大头。药品作为一种关乎人民健康的特殊商品，药品的质量问题应从法律和监管上着手解决，无论价格高低，药品生产都必须符合GMP标准，药品经营必须符合GSP标准，药品检测必须符合国家药典的相关规定。质量是底线，谁也不能超越，决不能与药品价格混为一谈，决不能打着“质量优先、价格合理”的幌子，抬高药价、坑害老百姓。

　　基本药物零差率政策严重
　　影响基本药物制度的实施
　　2010年国办发56号文要求各省执行“双信封招标”、“量价挂钩或单一货源承诺”、“最低价中标”的招标方式首次取得了平均中标价与实际市场价相接近的效果，戳穿了二级及以上公立医院药品招标十年来药价虚高的黑幕。然而在零差率政策下基本药物招标严重影响了基本药物制度的实施。
　　1.低价药无法保障供应
　　在一个省的量由价格最低的一个品规独家中标，独占该品规一个省的基层市场份额的条件下，一旦落标将失去进入该省基层市场的资格。当多个生产企业在竞价时，企业必须以很低的价格投标，这一低价仅能维持成本或实现微利，甚至低于成本。如安徽2010年基本药物中标结果中通药制药集团股份有限公司的金匮肾气丸(大蜜丸、6g、10丸/盒)中标价为3.6元，接近成本价。在各省基药中标结果中，这类品种约占2/3。在零差率政策下，基层医疗机构不能从明处获得加成收益，低价中标药品又不可能有回扣空间，基层医疗机构就没有积极性购进，在订单确认、收货、付款环节不予配合；由于配送费极低，药品经营企业没有积极性配送此类药品；由于招标采购周期长达一年，一旦出现原材料价格上涨等企业生产成本上升的市场变化时，生产企业就无法保障供应；由于低价药戳穿了大医院药价虚高的黑幕，从事大医院药品销售的生产经营企业，大肆宣传低价不能保证药品质量，使得低价中标的企业被列为重点监控对象，让企业名誉扫地。低价中标的药品生产企业进退维谷，左右为难，让基本药物供应不可持续，违背了基本药物可及性的原则。
　　2.高价药在回扣刺激下销量猛增
　　独家品种、易于围标的品种中标价依旧虚高，平均中标价是市场价的2倍以上，甚而有高达10倍的。在各省基药中标结果中这类品种占到三分之一。高价药有足够的回扣空间，回扣的诱惑让基层医疗机构在订单确认、收货、付款等环节积极配合；由于利差巨大，药品经营企业争夺配送权异常激烈，以高额保证金(10－500万)、预付款、提供临床促销队伍等优厚条件抢夺配送权，让大医院“高定价、大回扣”的营销模式迅速传染到基层医疗机构(业内称“小临床、小学术”)。在回扣的刺激下，这些高价药销量猛增。例如:安徽省2010年基药中标结果中归脾丸中标价为2元，采购量仅为0.3万元，归脾合剂中标价为20.01元，是归脾丸中标价的10倍，采购量为158万元，是归脾丸的527倍。(《安徽基本药物制度“量价结合”落空？》，21世纪经济报道，2011年6月10日。)
　　3.权力寻租和地方保护主义严重
　　尽管56号文规定由中标企业自主选择配送企业。然而在各省实际操作过程中，配送权最终由地方政府决定，药品经营企业为了争夺配送权，不择手段进行各种公开和隐性的公关。不少省份在目录增补、投标规则制定、配送权的确定等环节明显倾向本地企业，地方保护主义明显。
　　4.财政养基层医疗机构问题更多
　　在零差率政策下，以财政养基层医疗机构，基层医疗机构不是以病人为中心，而是以主管部门和领导为中心，推诿病人的现象很普遍。2011年12月26日财新记者在安徽的调研结果显示肥西县基层医疗机构2010年住院人次下降57.4％，而流向合肥大医院的病人增加了22.2％。而虚高药价、过度医疗主要在大医院，其医疗费用数十倍于基层医疗机构，这种财政养基层医疗机构的方式倒逼患者流向大医院，让老百姓看病更难更贵。
　　5.药品生产经营行为扭曲、秩序混乱
　　基层医疗机构执行基本药物零差率政策前，自主确定采购品种和价格，以不超过国家最高零售价卖给患者，在基层从来就没有出现过看病难看病贵的问题。当时药品生产经营企业只需要进行价格、质量、服务的竞争，经营企业行为也规范。
　　执行基本药物零差率政策后，遏制了正常价格竞争，药品生产经营企业不得不以回扣作为主要竞争手段，谁的回扣多，谁的药品就卖得好，而且在目录增补、招标规则制定、投标报价、配送权的确定等环节必须采用各种隐性公关手段。
　　所以说，只有取消基本药物零差率政策，实行只管最高零售价政策，基本药物制度这一利国利民的好制度才能真正让老百姓得实惠。

　　控制流通环节加价率
　　“差别加价率”难起效
　　近期政府拟出台《药品流通环节价格管理暂行办法》，要求药品生产企业上报出厂价，管制从出厂到医院的流通差价率和医院的批零差价率，实行低价药高加成率、高价药低加成率的差别加价政策，目的是激励医院使用低价药。然而其实质与顺加15％的差价率、零差率政策一样，还是属于药品差价率管制政策，必然让药品价格竞争机制失灵，倒逼药品生产经营企业以回扣、返利等隐性交易作为主要竞争手段，同样会导致药价虚高、回扣泛滥、过度用药、不合理用药等一系列严重的问题。
　　2010年9月广东省出台《关于对药品价格实行“三控”管理》的通知，即控制药品最高零售价、控制药品供货价、控制药品流通差价率。2011年11月21日羊城晚报曝出北京大学深圳医院将出厂价仅为8分钱的药品卖到7.39元，中间利润更高达9137％。其主要原因是“三控政策”并没有从根本上改变医院购进价格越高、获利越多的反向激励机制。而控制流通环节加价率只会逼迫企业将洗出用于回扣的现金从药品流通环节上移到药品生产环节，将在流通环节通过购买税票，低成本洗钱的方式上移，生产企业可以通过虚报原材料、包材、业务员的差旅生活费虚列成本、也可以通过召开学术会议或进行广告宣传等提高药品的销售成本。
　　因此控制流通环节差价率、差别加价率与现行药品顺加15％的差价率、零差价率政策并没有本质区别。

　　不同时期药品价格政策
　　对行业的影响
　　1992年前医药行业一直延续了计划经济体制，医院药品零售价执行的就是顺价加价15％的政策，也是“以药补医”，可是药价不虚高，没有医生拿回扣、药物滥用等问题，充分证明当今药价虚高、医生拿回扣、药物滥用等问题不是“因为政府财力不足，允许医院靠卖药赚钱”导致的，不是“以药补医”导致的。
　　1992－2000年，改革开放不断深入，市场经济体制初步形成，但是医药行业仍在延续计划经济价格管制政策，与市场经济大环境不相适应而产生了各种矛盾，特别是医院药品隐性交易行为不断显现。2000年，国家采用了只管最高零售价，默许二次议价的市场机制，公开的价格竞争和隐性交易的竞争并存。医院药品购进价格越低，获利越多，医院有动力压低采购价，也有动力打击回扣。院长、药剂科主任、医生收受药品回扣都会影响医院的整体收益，都面临着被举报的风险，因此形成了内部制约机制。药品经营企业为了以公开价格竞争获得市场，对虚高药价、拿回扣行为进行检举，形成了外部监督机制。2000－2006年间，实行只管最高零售价政策，公立医院药品采购在市场竞争环境下，自然形成的内、外部监督机制让改革开放以后所形成的隐性交易的问题充分暴露出来，暴露出来的问题主要集中在有药品购进决策权的院长和药剂科长，表面看被查处的很多，实际上并不严重。医生拿回扣一方面由于存在“二次议价”，回扣的空间有限，同时有损医院的整体收益而受到院长的制约，所以当时医生拿回扣的问题并不严重，与当今相比微不足道。当时如果我们继续采取只管最高零售价，充分发挥市场机制作用，再加上对最高零售价进行动态调整，继续严打商业贿赂，我们的药品供应体系就自然正常了，无论如何也不会出现像今天这样一系列严重的问题。
　　可是当时我们对改革开放、市场经济大环境下出现的院长、药剂科长、医生拿回扣的行为和医院获取药品销售利润达42％等问题缺乏正确认识，将其错误地归结为“以药补医”、“过度市场化”，并于2006年国家出台了强制执行顺价加价15％、不得二次议价的政策，让医疗机构购进药品价格越高、获利越多，让正常的药品价格竞争机制失灵，倒逼药品生产经营企业采用“高定价、大回扣”的方式进行竞争，这才是问题更多更严重的根源。

　　政府创造公平合理竞争环境让市场机制在药价调整中发挥作用
　　价格是市场经济体系中最核心的要素，对于一个行业的发展有着决定性的影响，而合理的价格也只能通过市场机制才能获得。三十年来我国在农业、工业、交通业等行业改革取得了举世瞩目的成就，这些当初被视为老大难行业改革的成功归根到底就是一个“放”字，不是政府包办，而是政府主导制定规则，确保公平竞争环境，引入市场化的竞争机制，通过市场机制获得合理的价格。因此，医疗卫生体制改革也应该借鉴这些经验，政府只管药品最高零售价(医保报销价)，不限制差价率，允许医疗机构自主确定药品的采购价格，获取购销差价收益。政府根据药品市场竞争的价格信息，对药品的最高零售价(医保报销价)进行动态调整，并及时将零售价在药品包装盒上标明。如日本及中国台湾地区在采用了该政策后，让医院有动力底价购进药品，有效遏制了医生收回扣以及大处方、滥用药行为，使日本及中国台湾地区医疗卫生服务以相比欧美更少的投入而在世界卫生组织排名中名列前茅。(《关于日本药品价格管理和药品采购的考察报告》，卫生部政务网站，2006年5月11日。)
　　只管最高零售价并动态调整是“医药分家”和“按人头付费”、“总额预付”、“按病种付费”改革的必要条件，混乱的药价，会让一切医改手段失灵。因为实施这一政策，政府才能获知药品价值的真实信息，才能把药品价格调整合理，才有可能推进“医药分家”和“按人头付费”、“总额预付”、“按病种付费”的改革。政府创造公平的竞争环境，充分发挥市场机制的作用，才是解决药品供应体系中一系列严重问题的最佳办法。
　　在医生收回扣成为普遍现象且危害巨大的现实状况下，要乱世用重典，不能法不责众，必须严厉打击医生收受药品回扣或变相回扣的商业贿赂行为，否则会愈演愈烈，不可收拾。
　　积极推进公立医疗机构“管办分开”，落实鼓励社会资本办医的政策，以此创造公平竞争的医疗环境，这是提高医疗服务质量、服务效率的有效办法。

　　综上所述，如果继续执行差价率管制政策(包括顺价加价15％、零差率、差别加价率等)，医药领域的混乱局面将日益严重，让政府巨大投入陷入无底洞，助长了寄生于药品购销利益链上的违法行为，让各项医改措施大打折扣，让百姓继续遭受“看病难、看病贵”之苦。只要实施只管最高零售价并动态调整、不搞任何形式的差价率管制，哪怕不再实施其他政策和政府投入，医改也会成功一大半。