（文章发布于2014年12月12日，原题为《医药回扣--“公益性”幌子下的罪恶》）

[前言]笔者早年间曾跑过医药线，接触过行业利益链条上的方方面面，本文为《“公益性”幌子下的罪恶》系列文章第一篇，试图以第三者的视角来说说医药卫生领域里那些看不到的“趣事”。

近日，媒体曝光了2件事情，再次撕开了“药品回扣”的底裤，令医生这一群体又坐上了火山口。

第一件事情是，在浙江金华当地论坛中,出现了名为《医院里的秘密——你能看得懂么》的匿名网帖,将金华、鄞州和台州共五家医院的上百名医生的姓名、科室、开药数量、回扣金额、药品厂家等数据“赤裸裸”的公布于众，涉事医院医生人人自危，当地卫生局心乱如麻。

第二件事情是，北京航天中心医院泌尿外科医生、新东方“名师”李睿在一个教学视频中，大谈医生如何“闷声发财”的厚黑学，一时间引起社会哗然，网友们夸其“可爱”至极，药商们、医生们则恨之入骨。

将这两件事情配上官方回应结合起来分析，极为有趣。

表面上看，医生拿回扣现象早已变成“还有谁不拿”现象，甚至为拿更多回扣而“无所不用其极”；深层次看，当初叫得贼响的以“公益性”为旗帜、全面加强政府管制的新医改已然过去五年，我们看到的是这艘“旧船”（计划经济思维管制下的医疗体制）在新的市场经济环境下，适得其反，倒逼药企只能以回扣作为自己唯一的竞争手段，让老百姓药费负担逐年高企。中国社科院最新发布的《医改蓝皮书》指出：我国个人卫生支出占卫生总费用的比重由2008年的40.4%下降到2012年的34.4%，但从实际支出金额看，个人卫生支出的金额从2008年的5875.86亿元上升到2012年的9654.55亿元，增加了3778.69亿元，较2008年上涨了64.31%。人民日报直接以“政府对医疗卫生的巨大投入并未减轻个人的直接负担”来评论新医改。然而，直到今天，有关部门还死揣着“旧船票”，继续以“公益性”为由，全面插手公立医院的药品采购，直接以行政权力干预市场运行，让人们不得不警醒：“公益性”究竟是“旗帜”还是“幌子”？

这是我们能看到的，还有更多我们看不到的。笔者早年间曾跑过医药线，接触过行业利益链条上的方方面面，下面以笔者的视角来说说那些看不到的“趣事”。

我们先说第一件事情

——官方回应露玄机

金华市卫生局监察室一工作人员回应《新京报》记者时称，“医生拿回扣这种事情在医院很普遍”。当记者表示不清楚时，他称：“你对医院太不了解。”

也不晓得《新京报》这位同行是真不知道还是装不知道，这么“傻傻”一问，就把卫生主管部门的心态勾露出来--“老子”对“儿子”的事情怎么会不知道？之所以不说、不管、不理，那是因为“水太深”。

（1）“睁一只眼闭一只眼”的逻辑

按常理讲，院长是医院的第一责任人，如果医生暗地拿回扣会损害医院的利益，院长一定会见一个“杀”一个，但现实中恰恰相反，在于“公益性”旗帜下的两项药价管制政策，遏制了正常的市场竞争，在药价越高、医生拿回扣的情况下医院的收益不降反升，这就是院长对医生拿回扣睁一只眼闭一只眼的原因。

第一项政策是卫生行政部门以“降低医院药品采购价格”为由出台的省级药品集中招标采购政策。任何企业的药品，其进入公立医疗机构的资格与价格由各省（市）卫生部门主导的药品集中招标采购决定，且不得“二次议价”，而卫生行政部门并不是付款者，实际是只招不采。药品是否能够卖得好，首先是看院长愿不愿购进，再要看医生那一支开处方的笔。在这种情况下，药品生产经营企业在省级药品招标采购时唯一的办法就是中一个天价标，以留足回扣空间，否则就卖不出去。

第二项政策是“少以药补医”甚至是“不以药补医”为由出台的药品加价率管制政策，规定公立医疗机构的药品零售价格只能在采购价的基础上加价15%（顺价加价15%）或者平进平出、不加价（零差率）。

有趣的事情来了！在顺价加价15%政策下，中标价格越高，医院明处15%加价收益越多，这是院长愿意采购高价药的真正原因；更为重要的是，药品的销量取决于医生的处方行为，价格越高、回扣越大的药品，越受医生欢迎。这便形成了一个可笑的政策倒逼路径：药厂不得不设计一个 “高定价、大回扣”的药品供应体系，否则只能关门大吉。

而官方大吹的为体现所谓“公益性”、“取消以药补医”的零差率却与顺价加价15%的本质完全一样，还是价格高、回扣大的药品好卖。所谓不穿马甲的乌龟更难看，当15%变成0后，难免“饿虎扑食”，回扣对药品销量的影响力反而更大了。

当药厂在回扣竞争中，药价虚高得离奇离谱时，医院都会说价格再高也是卫生行政部门招标定的，与医院无关，医院“堂而皇之”，一点责任也没有。

医院院长在这个时候都会窃喜，药价虚高有政府在前挡箭，自己无须担责，而“大处方”的巨大经济负担让医保和患者去扛，回扣导致的滥用药是医生干的，医生的违法行为成了医院控制医生的把柄，而价格虚高的药品能否进医院还要过我院长这道坎。

这样一来，院长权大、利大、责任小，还不“睁一只眼闭一只眼”吗？

可以这样说，“药价虚高”、“回扣泛滥”等一系列严重问题，完全是省级药品集中招标采购和加价率管制这两项“公益性”政策倒逼的结果。

这两项政策的危害如此严重，为何还不取消呢？大家想一想，每逢招标年，有多少药企裹着糖衣炮弹去轰击卫生行政部门的官员，就什么都明白了。

（2）“老子”的用官之道

先说段野史，南北朝时期北周开国者宇文泰，为一统天下遍访天下贤才。一天，他遇到了号称有诸葛之才的苏绰，向其讨教治国之道。

宇文泰问：“国何以立？”

苏绰答：“具官。”（意为：配备合适的官员）

宇文泰问：“如何具官？”

苏绰答：“用贪官，反贪官。”

这段对话多么形象及生动，我们把话题拉回“老子”。接着前面金华卫生局监察工作人员回应的那句话，院长和医生那档子事儿“老子”都知道，你院长有药品采购权和医院人事权，“老子”有药品审批权（药品招标）和院长任命权，虽然你院长名义上归组织部任命，但归根到底你院长想保住乌纱帽、想更上一层楼还是“老子”说了算，“老子”说你行才是真的行。正所谓权力层层兑现！

话说回来，倘若院长都是“清官”，“老子”反而会惶恐了。因为“入流”之辈想要自保而相对“忠诚”，那些“不入流”之辈不知道哪天就撂挑子，把“老子”给反了。所以，不是“老子”不知道，是“老子”还得用你。

好了，话说到这里，让“老子”管“儿子”的结果会是怎样就不言而喻了，这也就是“卫生系统自查”、“九不准”、“医生禁止收红包”、把医院保安当城管抓医生抓医药代表等活动，放空炮、打偏枪、只打雷不下雨的原因。

再来说说第二件事情

——“红包”成“回扣”的遮羞布

“名师”李睿在教学视频中大谈“人家都收红包，你凭啥不收啊？”，揭秘医院各科室给患者处方高价药、植入各类高价耗材时如何“该黑的时候就要黑”、“所有这些与大夫相关的使用品，你起码能得到30%的好处”、“科室拿塑料袋分红”、“妻子3万元年终奖只抵得上他一个月上交的个税”，如此云云，大言不惭。而媒体在报道时使用的标题为《新东方名师李睿医生教学生收红包》，不过笔者认为，标题的表述是不准确的，李睿把并不违法的“红包”和明显违法的“回扣”混为一谈，着实误导舆论！视频中，李睿自始至终说的都是医生“开高价药物器材并集中从科室收取利益”这一行为，这明显是非法的“回扣”，而不是“红包”。

“红包”，是指病人为了安心或者感谢医生直接给医生现金，大多是患者自觉自愿的一种人情体现，是对医生医术和服务态度感谢的一种方式，医生拿了病人的红包就要承担医疗责任，要对病人负责。

而“回扣”，是指药品生产企业雇佣医药代表钱色一起上、威逼利诱直至“绑架”医生，按照约定的比例（按李睿的说法是30%，笔者调查后30%左右完全属实）给医生提供现金。医生收了回扣，就要对药企“负责”，就要多用药、多用器械，如此必然扭曲医生诊疗行为，造成患者更大经济负担，甚至威胁生命！

因而，在“名师”李睿这一事件中，突出不疼不痒的“红包”，实则淡化了罪大恶极的“回扣”。同样，前段时间卫计委责成医生签订“不收红包”协议，也是刻意绕开了“回扣”，故意将“回扣”与“红包”混为一谈，着实给“回扣”扯了一块遮羞布！

事件推测

--不难想象的结果

以上说了这么多废话，最后我们再一同来推测下有关部门的处理结果。

a.关于药品

从如此详实的证据及金华卫生局进一步的回应来看，“回扣门”再度被坐实已成定局。如同2011年同属浙江的杭州、宁波5家医院200余名医生涉案的“依达拉奉”回扣事件一样，送给今次涉事药品如南京正大天晴的地奥司明片的结局无非是限制医生继续处方，把“机遇”白白让给其竞争对手--另2家生产同种药品、只是规格不同的厂家，药价虚高照旧，回扣照旧。

b.关于医生

院长为保住其乌纱帽，必会杀鸡儆猴，踹出几个业务能力不强又平日不把领导当领导的“小卒”，给社会舆论一个交代的同时，顺道铲除异己。也如“名师”李睿，官方口中早已停职待岗的普通医生，不守“买卖原则”、医生同唾之的“异类”，正好顺势抓为玷污医生“圣洁”的典型。

c.关于舆论

据笔者近年的观察，医疗领域的危机公关已做得相当“完美”。第一招，拖延计，淡化处理，能拖多久拖多久，拖得越久人民的关注度越低；第二招，苦肉计，推出几个“替死鬼”，缓和下人民心中的怨气；第三招，迷魂计，出台各种不关痛痒的措施，让上头和人民知道他们是有所为的，也借此掩盖住网络的负面报道；第四招，捆绑计，实在扛不住了，就以“维稳”之由绑架政府，让上头出面把火按下去。

话已至此，笔者不禁要问，这就是我们想要的结果吗？一塘子鱼皆死，是鱼之过，还是塘之过？医改如果还不在体制机制上动刀子，这艘“旧船”难免成为“破船”，终究会在狂风暴雨中沉没。

正如近日《人民日报》刊文《政府巨大投入并未减轻个人医疗负担》，“新医改实施过程中，财政投入巨大，但未能缓解“看病难、看病贵”问题。重要原因之一，在于忽视三大问题：药品供应体系、医生不能自由执业及基层医疗机构行政化。药品供应体系由省级药品集中采购、加价率管制（顺价加价15%、零差率）和不得“二次议价”等。现行省级药品集中采购仅仅确定药品进入公立医疗机构的资格和价格，从不采购药品，也不付款，不是采购行为，也不是招标行为，而是行政审批行为。深化医改，首先要简政放权，取消药品供应体系中三项不当政策，实施政府只管医保支付价格的政策。其次以医生自由执业和基层医疗机构改制为突破口。允许医院二次议价可以解决五大难题：药品价格普降、医疗机构积极性提高、商业贿赂下降、无须增加财政负担、促进药品集中招标制度改革。”

对于此，北大教授江滨也认为法无授权不可行，卫计委既不是买方，又不是卖方，也不是保方，没有理由和资格组织药品招标！卫计委没有真正动力来降低药价，反而有很大寻租可能。做了他完全不该做的事！药价怎么可能不虚高？不管谁来搞招标，只要药价跟他利益无关，他就一定会利用这个权利自肥！

当前医改可谓是，让政府几万亿投入打了水漂，铁的事实已然戳穿了有关部门关于“公益性”、“取消以药补医”的诸多谎言。倘若他们继续顽固不化，继续背弃十八大明确提出的“使市场在配置资源中发挥决定性作用”、“凡是能由市场形成价格的都交给市场，政府不进行不当干预”的精神，等待他们的结果绝对是步“天下第一司”后尘。

篇幅已长，不能尽言，待笔者下回再解。