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编外的医者:非公医疗抗疫是否一视同仁?

来源:财新网  作者:  发布时间:2020-03-11   | |

来自民营医疗机构的救治力量在新冠抗疫战中做了什么?来自学者的“逃兵”言论背后又是什么?业内人士建议应急管理体系应以包容态度动员一切社会力量......
据中国非公立医疗机构协会统计的数据,截至3月6日,民营医疗机构先后有259个医疗队共计3984位医护人员前往湖北援助。同时,多数来自公立医院的医护人员组成各省市医疗队,有超四万名医护人员驰援湖北。图/财新记者 丁刚

  【财新网】(记者 宿慧娴 刘登辉)2月26日,俞翔在43岁生日当天第一次进入了武汉市第四人民医院西区(普爱医院)透析室的隔离病房。他在2月24日晚上抵达武汉,25日与院方对接后,碰巧在生日当天开始隔离区的医疗工作。

  普爱医院是此次新冠肺炎透析患者定点医院之一,俞翔有十几年的透析工作经验,这次代表一支来自民间的白求恩血透医疗队参与此次疫情支援工作,迄今已工作了10多天。每天早上7点10分左右,医院会派专车到附近的酒店接他和医疗队同伴去工作,简单吃完早饭后,换上防护服进入隔离区,一直到下午1:30左右才从隔离区出来。

  普爱医院目前有80多名在透的新冠肺炎透析患者,最多时有110多个病人。由于医护人员紧张,俞翔与同伴在适当调整好休息的情况下,持续坚守在隔离区透析治疗的一线。

  3月8日妇女节当天,普爱医院书记袁英红给前来支援的女队员每人送了一束花。支援普爱医院还有来自河南、浙江等地公立医院的医护人员。袁当时说,民间血透医疗队的能力与贡献与公立医院的医疗队并无差异。

  有关公立与民营医院在疫情支援中扮演的角色在疫情中已掀起讨论。相较于因新冠救治频繁见诸报端的公立医院,医院数量在全国占比超六成的民营医院,一度被指在疫情中“当逃兵”。

  据中国非公立医疗机构协会(下称非公行业协会)统计的数据,截至3月6日,民营医疗机构先后有259个医疗队共计3984位医护人员前往湖北援助。同时,多数来自公立医院的医护人员组成各省市医疗队,有超四万名医护人员驰援湖北。

  事实上,由于民营医院本身具有专科较多、规模较小等特点,虽然机构数量巨大,但在床位、医护人员等硬性指标上和机构数量倒挂,与公立医院相比差距明显。

  财新记者了解到,此次疫情中,各省市组派医疗队时优先考虑公立三甲医院,少数地区会纳入民营医院。“民营三甲医院本身数量少,呼吸科医院则几乎没有,在这一块的确欠缺。”武汉市非公立医疗机构协会(下称武汉非公协会)会长马黎汉说。

  当疫情吃紧,数万名医护人员“投身”新冠肺炎时,诸如血液透析等医疗供给不足又造成新的困境,这些“援助死角”最初亦是由外援的民营医疗人员填充,一定程度上填补了国家队整建制救援难以顾及的空白区域。

  此次疫情中,外部民营支援团队多数是通过非公行业协会协调参与。这部分医护人员未列入国家统筹,属于编外军。在武汉“封城”之后,民营医疗队往往要“过五关斩六将”,克服官方审批、交通阻碍等各类难题才能入汉支援。

  病毒蔓延之初,武汉各综合性、专科乃至小诊所等非公医疗机构3000多医务人员已在当地构筑一道民营“防线”。但随着病人数量激增,多数民营定点救治医院深陷物资和人员紧缺困境,却很难争取到外援。

  “应该拓宽疫情救援渠道,将社会力量拉入动员机制中。”马黎汉说。

一线迎战

  由非公行业协会向湖北派出的全国首支非公立医疗机构救援队,1月31日抵达武汉市汉阳医院,当天傍晚就开始救援工作。至2月底,超过160名来自非公医疗机构的医护人员加入汉阳医院新冠疫情救治一线,“正因为这些队伍来,把医院救了。”马黎汉说。

  疫情汹涌袭来,以汉阳医院为代表的民营医院一度不堪重负。“急缺而必不可少的医疗防护物资没有得到政府正规渠道下拨的保障,完全靠自身资源和社会捐赠支撑。”汉阳医院有关负责人向财新记者回忆,当时医院医护力量已经到了极限,有一天20个医生都没有口罩,导致他们不能上岗。

  自疫情发生起,汉阳医院急诊和发热门诊量增加了20余倍,住院量增加了五倍。即使在全院医护人员取消春节休息的情况下,医院仍处于超负荷状态。截至目前,汉阳医院发热门诊接诊18013人次,收治住院544位新冠肺炎患者,治愈212位。

  由于医护人员早期对疫情认识不足,院感高发令医院医护资源陷入困境。据马黎汉介绍,汉阳医院被感染的医护人员超过40人,几乎都来自于与新冠救治高度相关的呼吸科。在医护受重创之下,汉阳医院只能求援于其运营公司下属的其他医院、非公行业协会和武汉非公医疗协会。

  包括汉阳医院、普仁医院和亚心总医院在内的多家民营医院,在疫情初期就被列为发热门诊医疗机构,三家综合性民营医院接触新冠肺炎病人早,也很快被纳入定点医院名单中。随着病人数量迅速上升,以公立医院为主的几家定点医院承载力有限,当地越来越多民营医院也被政府征用为新冠肺炎救治医院。

  大年三十(1月24日)晚上,马黎汉还没吃完年夜饭,就接到电话前往武汉市卫健委,协助部署扩充非公医疗机构救治床位,以便政府后续征用。随后,一些专科医院也被列为区级或市级发热门诊。此外,武汉非公医疗协会下属各区分会组织诊所、协会近百人自愿请缨,在各区的隔离点、酒店和社区工作。据马黎汉统计,在武汉,被列为定点收治医院的非公医院有25家,参与各级疫情防控的非公医护人员超过3000人。

  当时,民营医院均面临物资医护紧缺且只能“自力更生”。另一家疫情初期就接诊新冠肺炎患者的武汉市民营医院负责人也告诉财新记者,春节期间,医院接诊病人量巨大,在缺乏物资援助的情况下,有医护人员利用医疗废物包装袋充当防护服,套在身上和头上。“那段时间一床难求,没有外援”。

  “民营医院在疫情中的困难更多更大。”前述汉阳医院负责人很无奈,在疫情最为吃紧的初期,民营医院基本依靠自身力量和其他民营医院的援助以抗衡。后期,作为定点医院的民营医院终于领取到指挥部下拨的物资和医护补贴。

  同样在疫情初期就投入战斗的还有武汉亚心总医院。亚心以心脏病专科见长,新建的综合医院-亚心总医院的感染科和重症监护规模并不大,“起初设计只考虑接二、三十个病人”。为对抗疫情,医院在短时间内开展培训,迅速扩容医护数量。医院所属集团将集团在武汉的两家医院(武汉亚心总医院和武汉亚洲心脏病医院)医护资源“打通”,合两家医院之力救治新冠病人,内部消化医护短缺的问题。

  武汉亚心医院董事长谢俊明告诉财新记者,因为国家医疗队本身资源也很紧张,一般优先派往床位数超过800或1000的医院。提供400余张床位的亚心总医院 “基本上只能靠自己”。

来自“编外”的援手

  前线救援告急,医护人员和物资急缺。国家陆续派遣多批医疗队支援湖北,并采取19省“一省包一市”的战略援助湖北除武汉外的16市。期间,援助优先向公立医院倾斜。

  武汉1月23日“封城”后处于疫情快速蔓延期。从确诊数据看,封城后一周,武汉单日新增确诊病例快速从两位数升至四位数,而由于核酸检测权限高度集中、试剂盒供应不足等问题无法确诊的病例更不在少数。大量患者聚集在医院,在物资缺乏和疏忽防护下,医护人员陆续被感染。

  春节期间,武汉各定点医院都陷入“缺医护”的困境,多家民营医院只能求助于武汉非公协会。1月30日,马黎汉以武汉市非公医疗协会名义向非公行业协会发函请求支援,提出152名医护人员的需求。当天,非公行业协会成立疫情防控工作领导小组。1月31日,面向全国紧急征集武汉支援医疗队。至3月1日,已有216家非公立医疗机构的2252名医护人员报名。

  财新记者了解到,武汉若有医院出现医护人员短缺,一般由湖北省指挥部和市指挥部根据卫生部门提出的要求,向国家指挥部申请,再由国家指挥部协调向各省卫健委发指令征召医疗队。

  征调外援需遵从属地化管理,作为武汉市非公医疗协会会长,马黎汉是外部非公医疗队进入武汉的“协调人”。2月2日,他找到武汉市卫健委分管领导汇报关于调派外援非公医护人员的情况。

  当时卫健委表示医护人员和物资支援需要国家卫健委统一调动,民营医院不在优先考虑范畴,只能等待。在确诊人数不断上升的情况下,包括非公医院在内,各家医院对医护的需求都极为紧迫。马黎汉决定通过非公协会力量引援,“看到医护无助的表情和病患绝望的眼神,当时觉得不能等了,也顾不到那么多了”。

  医护人员火速召集了起来。非公行业协会常务副会长兼秘书长郝德明介绍,为应急需要,总会接到需求后,立即通过会员单位网络,以医院为单位面向全行业征集医务人员和医用物资。由总会负责统筹组织报名、培训、人员通行证、对接医院捐赠等形成应急响应工作流程。在有省级地方协会的省份,由省级协会统一组织出发赶赴武汉,在没有协会的省份,由总会安排集合点集中统一出发。

  除部分非公医疗单位如美年大健康、西安国际医学中心等由政府征召,很多前来援鄂的非公医疗队身份是“编外”人员。这些医护人员前往湖北路途艰难。

  不同于国家医疗队通过包车、包机顺畅直达已被封禁的武汉,大多非公驰援队伍入汉则是“过五关斩六将”。马黎汉以新疆一支医疗队伍为例介绍,他们先坐飞机到河南郑州市新郑国际机场,再乘高铁到与武汉相邻的河南信阳,接着在信阳当地非公医院安排下,乘大巴前往武汉周边,再由武汉非公协会派车接入武汉,仅路上就花费整两天时间。

  重重阻碍下,依然有大批民营医疗队员驰援湖北。截至3月6日,非公行业协会先后派遣259个医疗队,共计3984位来自民营医疗机构的医护人员前往湖北参与援助行动。其中1045名前往武汉,多数人员被调配至武汉市、区两级共25家发热病人定点收治的民营医院,其余部分人员被派往公立医院、方舱医院和隔离点等。

“逃兵”言论背后

  民营医院一度被指责“贡献不如公立医院”。新医改时期的“政府派”代表人物、北京大学中国健康发展研究中心教授李玲的公开评论称民营医院“不具备公立医院不惜一切代价为人民健康服务的基因”,挑起了一场关于公立民营对疫情贡献的争论。

  风波起源于一则民营医院的暂停服务公告。1月27日,作为北京发热门诊定点医院,北京和睦家医院官方微信发布公告,称为进一步提升应对能力,发热门诊将升级改造暂停服务。公告引发民营医院“逃兵论”,进而导致舆论对民营医疗行业的声讨。同时,北京和睦家医院连续两日连夜赶工升级改造,并澄清关停系因发热门诊不满足新冠肺炎诊疗方案要求,不存在推诿责任之说。

  郝德明对此表示非常无奈和愤慨,“抓住和睦家的事情,全面覆盖炒作,非常疯狂。”1月31日,非公行业协会发布声明督促相关责任人员停止造谣和诽谤侵权行为。“到现在非公医护人员还有2000多人在湖北全力支援,逃兵论不攻自破。”郝德明说。

  2月10日,李玲在接受媒体采访时称,民营医院应对疫情“能力是一方面,意愿是另一方面”,它们更多的是考虑收入的最大化,而为疫情付出的成本是巨大的。她还认为武汉此次医疗服务整体力量严重不足,原因之一是武汉公立医院占比显著低于全国,2017年武汉市有公立医院96家,民营医院258家,民营医院占比超七成。这番论断受到业界人士质疑。

  从数量上看,民营医院的数量的确远多于公立医院。根据国家卫健委官网数据,截至2018年底,全国医院共有3.3万家,其中公立医院1.2万家,非公立医院2.1万家,占比63.5%。

  其中,大多民营医院集中着力于如眼科、牙科、妇产科和男科等小型专科,重症和呼吸科室很少,在救治可能包含多种合并症的新冠肺炎时不占优势。虽然民营医院数量巨大,但更多是以“小而多”的形式存在,在床位供给和医护人员规模上都远不足一家公立综合医院。

  “规模跟数量是不成比例的。”一位武汉民办医疗机构负责人坦言,一家重点公立医院的规模、医护人员、设备和政府支持,可能四五十家小型民营医院也解决不了。“北京也好,其他省会城市也好,真正大型的医疗机构,95%以上都是公立医疗机构,非公医疗机构只是作补充”。

  2009年,新一轮医改方案提出要鼓励引导社会办医,将其上升到国家战略高度,但在定位上,社会办医一直是“公立医院补充”。到了2019年,鼓励社会办医的政策进一步升级,国家卫健委牵头、十部委于6月12日联合发布的《关于促进社会办医持续健康规范发展的意见》中,社会办医定位首度转化为“健康医疗体系重要组成部分”,但主要优势仍被定义为“特色化办医”。

  国家卫健委副主任王贺胜当时在国务院新闻办公室政策例行吹风会表示,社会办医是公立医疗服务体系的有益补充,可提供基本医疗卫生的服务,主要提供非基本医疗卫生服务,满足群众多层次、多样化、差异化的健康服务需求。

  差异化政策之下,在很多硬性医疗指标上,公立民营仍悬殊巨大。根据国家卫健委2019年5月发布的《2018年我国卫生健康事业发展统计公报》,全国医院床位数中,公立医院床位占73.7%,民营医院床位占26.3%。在对医院最为重要的医护人员方面,全国医院拥有卫生技术人员612.9万人,公立医院为486.8万人,占79.4%,而民营医院只有126.1万人,占20.6%。两类医院就诊人次差别更甚。2018年公立医院诊疗人次30.5亿人次,占总数的85.2%,民营医院只有5.3亿人次,占14.8%。

  在疫情面前,偏专科、小规模的非公医疗机构无法完全满足救治需求。据马黎汉了解,各省市组建医疗队时首要考虑三甲医院,而非公立三甲医院本身数量少,呼吸科医院则几乎没有,“在这一块的确欠缺”。

  谢俊明认为,就这次疫情来说,即使给足发挥空间,在医院规模、医护数量等方面,民营医院可能还是和公立医院差距明显。“国内医改推行多年,但要真正解决医疗供需矛盾,包括鼓励非公医疗机构快速进入医疗市场,很多机制和体制需要完善”。

填补空白,白求恩医疗队辗转入鄂

  这场疫情援助医疗队以公立医院为主体,但前方疫情吃紧,各省医疗队难以支援的“死角”,某种程度上已被民营医疗队覆盖。

  透析患者在此次疫情中关注度颇高。2月12日,一篇武汉透析患者跳楼自尽的新闻引爆舆论。武汉全市有7000多名透析患者,多位业内人士告诉财新记者,疫情发生至今,武汉全市透析患者确诊和临床诊断病例约占10%,不少患者在疫情期间离世。疫情爆发后,多数被设为新冠肺炎定点救治医院的大型公立综合医院普通透析科关停,透析患者求医无门。

  感染新冠肺炎的透析患者更面临双重夹击。据财新记者了解,武汉市1月28日发出通知要求设立新冠肺炎透析患者隔离治疗点,直至2月3日,武汉全市才有第1家医院开展新冠肺炎患者透析服务,当时全市每日工作量不足百人次,但距离封城已超过10天。

  对新冠肺炎定点医院来说,由于大量医护参与救治新冠,透析业务开展极其困难。达康医疗董事长兼白求恩公益基金会副理事长陈少波发现,疫情前期,相当多医护人员不分科室几乎都被抽调到一线参与新冠救治,随着院感高发,医护力量已受重创。而这对患者来说是致命打击,“病人一般每周透析两到三次。如果超过一周没透析,要么死掉,要么就非常危重。”秦皇岛慈善医院血透中心主任齐卡说。

  更为严峻的是,各省派出的医疗队虽然不乏肾内科和血透领域医务人员,但调入透析部门工作的非常有限。“各省的队伍主要集中在ICU、呼吸内科、重症医学。但并没有说肾内科医生就要去到肾内科,前方确实有各省透析室大夫调上来,但是基本都不是在血透室支援工作,”爱肾医疗联合创始人张永强认为,这也是造成透析室少人、患者医疗不足的重要原因。

  在被定为新冠透析定点医院的武汉市第四人民医院西区(普爱医院),直至2月中旬,医护人员情况仍不乐观。据前去支援的山东新华肾病医疗投资有限公司医疗技术总监俞翔介绍,这家医院两个院区原有450多个透析患者,被政府确定为新冠救治定点医院后,两天内在医院西区临时新建了普通透析室,将所有机器都搬出去,1月28日该院又被设定为新冠透析患者定点医院,“紧急装了18台血透设备,隔离区里也没有保洁员、护工,所有工作都是护士在完成。”经多方协调于2月3日正式接诊,有100多新冠肺炎透析患者陆续转来该隔离点进行透析治疗。

  疫情吃紧,普爱医院能抽调出负责透析的医护人员也很紧张。俞翔介绍,医院有透析医护人员和其他科室医护人员被感染,使原本就紧张的在岗人数更显得捉襟见肘。武汉当地医院在武汉市血液透析质量控制中心的调配下支援了几名医护人员参与隔离区工作,而进入隔离病区工作的医务人员,需要按照规定“工作一段时间后就进行隔离”,所支援的人员仍满足不了隔离患者的救治需求。

  在陈少波、张永强等五人的组织下,经过与中国非公医疗协会肾脏病透析专业委员会协调,计划召集民营医疗力量填补空缺。他们组建了首支以非公机构人员为主、全国征集的专业性医疗救援人员组成白求恩血液透析医疗队,不堪透析重负的普爱医院是他们支援的首选。但与其他外援民营医疗队伍一样,他们在进入武汉、援鄂地点乃至人员组建上都遇到阻碍。

  陈少波等人同时通过武汉市疫情防控指挥部和非公行业协会两个渠道寻求政府部门对接。2月15日,白求恩公益基金会向武汉市防控指挥部致函请求支援武汉,但这封函件随后被转往省指挥部,由于当时各级防疫指挥部门处于工作调整期,函件“没有得到及时的回复”,也使得支援计划一度面临搁浅。

  一线的救治局面不断出现新的问题。当时,武汉市红十字会医院也接到了负责新冠确诊患者血液透析救治的任务,但红会医院在此次疫情中医务人员感染严重,减员严重。武汉红十字会医院辗转找到武汉非公协会,希望寻求非公医疗力量的支持。

  一场官场震荡后,医疗队入汉有了转机。2月13日,时任湖北省委书记蒋超良和时任武汉市委书记马国强不再担任原有职务。同时,指挥部也从武汉市下放到各区,决策更加灵活。2月20日,经武汉市江汉区疫情防控指挥部同意,白求恩血透医疗队支援武汉红十字会医院,当天硚口区防控指挥部也发文邀请基金会支援普爱医院。“真正打通这条路的是一线需求。”陈少波说。

  截至目前,白求恩血透医疗队已有两批次,来自23家民营医疗机构的31人赶赴武汉援助,极大缓解了江汉、硚口两区新冠肺炎透析救治的紧张局面。作为一支民营力量,他们支援的是武汉市两所公立医院,也弥补了各省医疗援助队伍的“死角”区域。

救死扶伤是否一视同仁?

  应如何看待公立和非公立在疫情救援中的角色关系?郝德明并不否认,在突发重大疫情下,以公立医疗机构为主体的基本卫生健康服务理应体现公益性保障和政府责任,而以非公医疗机构为主体的非基本医疗服务可作为补充,体现社会责任,依托社会力量提供多层次、多样化的医疗服务选择空间。

  但在救死扶伤面前,郝德明认为“不应分公立与非公立看待”。马黎汉同样指出,尤其是在重大疫情面前,应拓宽疫情救援渠道,将社会力量拉入动员机制中,“防疫体制应发挥动员一切力量”。

  财新记者了解到,在此次各省市派往湖北的民营医院医护人员中,七至八成由非公行业协会协调,也有如西安国际医疗集团和树兰医院,此前通过非公行业协会报名援助,后被政府防疫指挥部临时征用派遣。实际在各省市卫健委组派医疗队时,优先考虑公立医院,当地医疗公立资源有限时,也有纳入非公立医疗机构情况。如非公立性质的西安国际医学中心医院,2月2日通过非公行业协会报名援助,过了两天之后接到当地卫健委通知赶赴了湖北。

  2月14日,国家主席习近平在中央全面深化改革委员会第十二次会议上提出要健全国家公共卫生应急管理体系。郝德明指出,未来建立公共卫生应急管理体系时,不应该分公立和非公立,应该齐心协力共同参与应急体系建设。“非公医疗机构要加强公共卫生领域防疫技能、医院感染等专业技术培训,这是对我们的提醒和教训。”

  距离第一批非公医疗队前往武汉已有月余,让马黎汉头疼的问题还有医护人员“离汉难”。不同于国家统一调遣的医疗队出行“一路绿灯”,近日武汉因“黄女士进京事件”升级出行管控后,协会组织的非公医疗队在离汉问题上遇阻,甚至有离开途中被遣返的医疗队。

  差别悬殊的还有前线医护人员的待遇。许多非公立医院反映,在各地防疫指挥部或卫健委公布援鄂医务人员名单中,没把社会办医的医护人员列入名单,也没有按中央精神同享公立医护人员的经济补偿等问题。在国家卫健委3月5日发布表彰全国卫生健康系统新冠肺炎疫情防控工作先进集体和先进个人决定中,协会直接组织派出的来自非公医疗机构的医护人员并无评选资格。

  马黎汉希望武汉市政府应协助协会向国家申报这部分援鄂人员。3月2日上午,他在武汉一家方舱医院看望外援队员时,正好碰见新上任的武汉市委书记王忠林前来视察,王忠林临上车离开之际,马黎汉连忙赶上前汇报工作。马黎汉回忆,当时王忠林听完汇报后表示,王忠林当时肯定了非公医疗所做的贡献,表示公立、非公都要一视同仁。

  3月7日,非公行业协会和武汉非公医疗协会就支援抗疫情况给武汉市新冠肺炎疫情防控指挥部提交报告。据了解,目前国家卫健委和当地政府正在对此作出安排。

  “他们没有被纳入,就是最大的问题”,马黎汉生怕前来支援的几十支医护人员不幸感染,目前武汉市尚未认可其身份,但当时请求支援的区政府表示经济上可以按照政府对待“国家队”的政策给予兜底保障。马黎汉希望的是,政策能给予非公医护人员应有的认可。

  不过,也有省级医疗队参与到定点民营医院病区救治患者的情况。据了解,复星医疗集团旗下武汉济和医院1月23日被设为蔡甸区发热患者集中救治定点医院,该医院也是湖北省人民医院医联体医院。济和医院连夜改造了近200张床位供确诊患者救治,除了从复星医疗集团内部抽调医护资源外,按照蔡甸区防疫指挥部统一部署,辽宁省援鄂医疗队也抽调 45 名专业医护人员驻扎在济和医院,该病区由济和医院、蔡甸区人民医院和辽宁省援鄂医疗队共同管理。

   (实习记者张阳对本文亦有贡献)

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