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镜鉴 | 美国医生下海记

来源:奥派经济学  作者: 禅心云起  发布时间:2021-07-05   | |


[本文是2021年6月17日在新罕布什尔州塞勒姆举行的米塞斯研究院医疗自由峰会上的演讲记录。]

 

我谨代表俄克拉荷马外科中心和自由市场医学协会的所有人,感谢你们今天给我这个发言的机会。

 

就在24年前,俄克拉荷马外科手术中心开始了运营。它始于一个单纯使命: 以合理和公开的价格提供最高质量的治疗。虽自命为自由市场践行者,我们也不知道在这路上走多远才有资格获得这个头衔。我们的初心与以前工作过的医院截然相反。那时候医院几乎只关心收入,就像现在一样,很多时候会给受折磨者带来令他们瞠目和破产的账单。身为在这些医院系统中工作的医生,我们无意中成了这些罪行的帮凶。我们打算以不同方式运营自己的医疗设施,打算为病人提供医疗上和财务上的支持。俄克拉荷马外科中心现在被视为创生自由市场模式的医疗服务典范,部分原因是这一单纯使命,而最新原因是我们在网上发布“全包价格”(all-inclusive pricing,指商品或服务成本包括购买者使用或享受产品或服务所需一切的商业交易,通常意味着买家在支付全包价格后,不需要在设备、培训或费用上花费额外的钱),还有这一举措给医疗和外科市场带来的意义。首先,我想描述一下当时我们决定出走时的行业状况。

 

20世纪90年代初,我开始确信,联邦政府的钱起初无不源于偷窃,接受政府财政支付就等于接受赃物。1993年,也就是我开始麻醉业务三年后,我不再接受政府资金,也不再申请联邦医疗保险补偿。在联邦医保计划之外治疗医保患者,我通常免费。当我于1990年开始执业时,联邦医保为开心手术所需的麻醉服务付给我大约1100美元。1992年,这笔款项减少了一半。一年后,这笔钱又减少了一半。我从联邦医保收到的最后两笔款项如下: 6小时心脏麻醉服务285美元,膝关节置换术麻醉服务78美元。这些费用是通过一种被称为“基于资源的相对价值量表”机制征收的,更恰当地称呼是医疗中的“罗斯玛丽的婴儿”(Rosemary's Baby,一部波兰斯基导演的经典恐怖片,描述一名女子发了一个怪梦后怀孕,却发现她的孩子有可能是撒旦之子)。这种制度的始作俑者来自哈佛大学。据他们所说,每一个医生的服务都有价格,而他们知道价格是多少。这个时候,我已经读了足够的经济学知识,知道这种强加的定价并不非个人自愿,看起来是惩罚性的。毕竟,价格是信号,联邦医保向我传递了信号,表示我提供的服务在他们眼里值多少钱,或者,他们是有意要把我淘汰出局。我觉得自己有义务以自己的理性信号来回应。如前述,我不再参与他们的计划。关于定价,我还有很多东西要学,但我确实注意到,当定价过低时,服务就变得稀缺,当定价过高时,服务就变得冗余。

 

私营保险公司抓住了医师诊疗费急速下降带来的恐慌,大幅减少了他们对医生的给付。医院不打算让危机白白浪费,而是利用他们廉价购买医生劳务的机会赚钱。为了证明他们的大胆战略是合理的,医院启动了宣传机器,像现在一样,大声宣布医院即将破产。为证实这种说法,资金充裕的医院甚至解雇了重要护理人员。我一直觉得很有趣的是,医院急诊室——所谓财务困境的主要来源——似乎总有一架“建筑起重机”在亏本导向型策略的基础上构建虚高的价格。在90年代早期,急诊室里缺少付费病人,依然是哭穷叙事的一部分,和导致“负担不起的医疗法案”(un-Affordable Care Act,意在讽刺俗称“奥巴马健保”的《负担得起的医疗法案》是负担不起的)出台之前的辩论如出一辙。

 

为了进一步证实医院破产这一叙事,内科和外科医生都得知,没钱购买他们所需的设备和用品。我们是时候出走了,这点越来越明显。我不想被正在崛起的行政管理阶层所控制。对我来说,唯一选择就是找到一种在医院环境之外执业的法子,不再成为医院对病人实施财务犯罪的帮凶。

 

下海行医

 

黄金法则和互惠互利的理念,是驱使我成为一名医生的主因。虽然绝大多数医生信奉诚实互利的交换,但事实证明,绝大多数医院并不这么做。医院特别是由非营利系统开展的商业活动,相当于财务上的“飞车枪击”。一如既往,我认为医疗设施由在这里工作的医生所有和控制的这一模式,最有可能确保病人不在经济上受到残酷对待。多年来,我的叔祖父是俄克拉何马一座小镇上唯一的医生,他住在自家房子的顶层,底层既是他的诊所,也是镇上的医院。他完全对得起病人掏的每一分钱。无论向病人收多少钱,包括不向他们收费(他经常这样做),他都尽其所能。沃尔特·贝斯医生(Dr. Walter Bayes)是切克沙镇的英雄,他干得十分出色。医疗机构由医生自有,一度是通行作法,直至上世纪五六十年代政府干预后,这种模式才变得处境艰难起来。上世纪90年代,医院收费出现了爆炸式增长,与此同时,各家医院声称自己快破产了,这给医生创造了机会,让他们可以再次拥有自己的医疗机构,并展示这种模式的优越性。这种去中介模式更为优越,因为它可以从方程式中消去最贪婪的逐利者:非营利性医院。

 

1997年4月,我和史蒂夫·兰提尔医生(Dr. Steve Lantier)从我们医院的麻醉科出走。30天后,我们与另外10名有良好工作关系的外科医生,一起创办了这家医疗机构。我们都不知道自己能否做到收支平衡,也不知道是能赚到钱,还是会破产。我们没有预决算。我们没有商业经验。我们所知道的一切就是,医院是一个低效无能的地方,向病人收取高昂的费用。机会似乎显而易见。只要物美价廉就能击败竞争对手——我们对于这个梦想和主意的信念,构成了我们商业计划的基础。我们还决定,我们永远不会接受政府一分钱。迄今仍然如此。

 

开业第一周,我们接到一名患者电话,她要切除一个乳房肿块,想知道我们收多少价钱,因为她没有保险。这是我们希望接到的电话,也是我们开业的原因。我却不知如何回答她的问题。我让她等候接听,然后打电话给我们的外科医生,问他开多少价钱。他也不知道。我让他选一个价钱,要么我就会像哈佛教授那样帮他挑一个。他回答说要500美元。我认为这个开价很合理,在他来不及重新考虑之前,我挂断了他的电话。作为一名麻醉师,我基本上按时计费,我知道这个手术需要20或30分钟。设施供应微不足道。我正打算让她停止等候的时候,突然意识到,她想知道自己是否患了癌症。我打电话给了一位朋友,他是病理学家,问他愿意接受多少价钱来检查这个样本。他不清楚。我急切地催促他回答。病理诊断费28美元。我告诉病人,我们的价钱是1900美元。她问道,“这个价钱可以做什么?”我回答,“全包”。她表示,“真有意思。你那条街上的医院,光设施费就要19000美元。”我明白我们上了正轨。在这起病例结束及结算供应成本后,我们赚了一笔钱。如果乳腺肿块检查的病理诊断费不增加,我们现在的价格应该和1997年一样,但可惜现在的费用是2365美元。自1997年我们开始通过电话报价以来,只有另三个项目费用上涨。

 

消息传开了,许多没买保险的患者纷纷来到我们的诊所,还有那些拥有高免赔医疗计划和HSAs(健康储蓄账户)的患者。大部分一级联赛运动员都到我们这里做手术,我们在社会上的声誉一天比一天好。兰提尔医生和我都接受过小儿麻醉方面的培训,我们职业生涯的这一部分,尤其让我们醉心。对麻醉师来说,积累执业实践经验的最好方法,莫过于对孩子进行精心的麻醉处理。当地医院讨厌我们,因为在我们的医疗机构里,病人能够以低于他们在医院的保险免陪额的价格购买手术。矛盾的是,没有保险公司愿意与我们合作。直到很久以后,当我们线上公布的价格为我们弄清了这一点时,我们对于这一切才明白过来。我们一开始就非常忙碌,也非常成功。在6个月之内,我每个月都能给合作伙伴们分配可观的利润,而对于同样的服务,通常只收取医院索价1/10的费用。我们每周都会增加“电话报价”价目表,这样病人就可以立即得到他们价格问题的答案。

 

遭受攻击

 

并不意外,第一个攻击我们的就是各家医院。他们直接攻击我们,方式是企图禁止医生拥有本州的医疗设施。这打着创伤治疗的旗号,医院伪称外科医生如果拥有自己的设施,就不会治疗创伤病人。包括我在内的所有人都不清楚,当州立法机关创建州创伤特别工作组时,这个工作组的基本任务就是关掉医生自有的医疗设施。一位将我们视为弱势一方、以穷人捍卫者自居的民主党议员点拨了我一下,说我需要加入这个特别工作组。我们两人后来都承认,这救了我们一命。我们的医疗设施,以及另一家模仿了我们模式的医疗设施,显然是这个特别工作组的打击对象,令人惊讶的是,他们根本没打算安排我们两家医疗设施中的任何一家代表亲自为我们的情况进行辩护。我们意外受邀和加入这个自封的“专断暴虐法庭”,打乱了他们禁止我们存在的计划。

 

值得注意的是,在我们草创之初,俄克拉何马州民主党议员把我们当成是弱势一方。我请求议员们别干扰我们,同时不要理会那些拉我们后腿的动作就行了。共和党人,医院“裙带密友”的早期支持者,现在也赞成我们的观点。如我们所愿,两党达成了放任不管的共识。

 

在另一次直接攻击中,大型医院试图通过所谓30%法案。如果法案通过,医疗机构必须从联邦医疗保险、联邦医疗补助或无偿护理中获得至少30%的收入。不守规定者将被处以相称的罚款。显然,州政府会仔细检查我们的财务记录,确定相当于我们总收入30%的罚款额,因为我们没有接受任何政府资金。这针对的是我们的医疗设施。民主党人、众议员弗雷德·斯坦利(Fred Stanley)再次动用自己的力量,确保这项立法无果而终。公共论坛就这项法律展开辩论,其中一些论坛邀我发言。在一次激辩中,一位平常寡言少语的医院主管问我,我们手术中心收入中有多少来源于“无偿护理”。他认为这是对我言论的毁灭性反驳,而我被他的问题弄糊涂了,觉得这个问题太荒谬了,开始怀疑他是不是说错了话。“无偿护理”是收入项目吗?大多数人会认为“无偿护理”是没有得到任何补偿的护理。事实证明,这不是真的。

 

在另一次攻击中,一些大医院将州卫生部门武器化,试图获取2000年在我们医疗设施治疗的所有病人的医疗记录。在他们试图因我们不守规定而吊销我们的营业执照后,我们起诉了他们,结果发现他们没有法定权力扣押这些记录。他们的认错被我裱在了办公室墙上。

 

由于患者能以低于他们在(医疗保险公司)网络内各家地区医院的免赔额(deductible,投保人根据其保险政策在保险公司支付医疗费用之前所必须支付的金额)和共付额(copay医疗计划订户享用计划涵盖的特定医疗服务之前必须支付的固定费用)来支付他们的全部医疗费用,各家当地医院因为这一业务损失,给网络外支付我们费用的保险公司施加了巨大的压力。极可能受到报复的威胁,以医院收取更高费用的形式,保险集团开始了叠加免赔额的作法,在这个过程中,在网络之外求诊的患者,必须达到他们网络内的免赔额,然后再从“零”开始累积任何网络外的保险利益。这种免赔额叠加,使我们的医疗设施超出了大多数已投保患者的经济承受力,他们本来宁愿直接付钱给我们。我们的候诊室空了,面临着关门。到了那个时候,我们发展得十分迅速,甚至已经建造了我们现在所使用的大型设施,幸运的是,我们没负债就付清了建设费。这个全新医院现在没有了病人了。这个免赔额叠加的时机再坏不过了。

 

走出困境

 

但请记住,我们的声誉无与伦比。我们比其他任何地方更价廉物美。在一个不受限制的市场里,人们应该把这个街区团团围住。为什么保险公司参与到了这次野蛮的攻击呢?难道他们不能从更高质量和更低价格中获益吗?

 

我决定在网上公布我们的价格。毕竟我们有一份“电话报价”清单。这只是建一个网站,确保外科医生对他们的收费满意,并公布价格。我们所有的价格都是通过以下方法确定的:我询问外科医生开价多少,然后加上麻醉服务的价格,主要根据服务时间。设施部分按时间和材料定价。对那些认为这不可能的人,剩下的是加法,而不是代数。自1997年开始电话报价以来,我仅仅提高了3个服务项目的价格,后来又降低了很多服务项目的价格。我在2009年发布这些价格时,心中有三个目标:

 

  • 让那些对价格感到震惊的人更了解我们;

  • 发动一场价格战;

  • 让人们更好地理解那些让我们的等候室空无一人的骗局。

 

我们已经实现了这些目标,还远不止于此。

 

在我们公布价格后,第一批到达的患者是加拿大人。这很有启发性,因为这些病人拥有所谓的保险覆盖。然而,他们中许多人无法获得所需的护理。对于加拿大人来说,一如往昔,最常见的故事是,一个病人要花两年时间等候,才能见到妇科医生,做子宫切除术来止血(出血状况通常很严重,需要间歇性输血)。只要花8000美元,所购服务包含了设施、外科医生、麻醉、病理以及在手术中心过夜,加拿大人就可以结束他们的噩梦。当一个加拿大人打电话给我们时,问的第一个问题,是还要等多久。我们回答说,没有等待时间,这令他难以置信。我的一个加拿大朋友给我说了一个老掉牙的笑话:除非排队,没有一个加拿大人是真正满足的。你应该知道,有些像哈莉特·塔布曼(Harriet Tubman,美国废奴主义者和政治活动家,原本也是一位奴隶,长大后得以逃脱,她利用废奴主义者的社会网络和“地下铁路”发起协助黑奴逃脱的行动)那样的中间人帮加拿大人越境,为他们提供在加拿大根本无法获得的平价医疗解决方案。无论对市场大唱反调者给市场资源配置罗织了怎样的罪名,加拿大的体制正努力证明,官僚主义配给制度都是一场致命的灾难。数以百万计加拿大人已经发现了,他们唯一能真正依靠的单一支付方,就是他们自己。

 

在加拿大人之后不久,未参保的美国人也在网站上做出了回应,许多人从遥远的地方如威斯康辛州和阿拉斯加州赶来。给未投保的个人患者省钱已屡见不鲜,其中仍有一个例子特别引人注目,这是一位来自乔治亚州的病人,需要泌尿外科手术,结果在当地收到了4万美元的报价,还仅仅是设施费。一位朋友和他提起了我们的医疗设施。在确认我们的全包价格是4000美元之后,他便告诉自己的泌尿科医生,自己要上俄克拉荷马城。这位泌尿科医生联系了医院,说上个月又失去了一位病人,要求他们必须做点什么,把失去患者归咎给了医院的报价。于是这家医院开出了和我们一样的价格,病人留在了乔治亚州。病人后来告诉我,我们甚至没给他动手术,就替他节省了36000美元。我喜欢想象一下病人会如何处理他们没有花在昂贵手术上的冤枉钱。医疗自费的公司(我稍后会详细介绍)发现了我们的设施,快进到今天,来自50个州的大约300名雇主,现在全额支付员工在我们的设施进行手术的账单和差旅费。

 

行业潜规则

 

然而,2009年推出该网站之初,我们的生意十分清淡。为什么不是每个人都想购买更便宜更优质的服务呢?为什么保险公司不想从我们这里购买服务呢?“无偿护理”到底是怎么回事?这些问题在我认识杰·肯普顿(Jay Kempton)之后得到了解答。肯普顿是第一个把他的自费客户介绍给我们的人,他后来建议我们成立了自由市场医疗协会(FMMA)。如果“无偿护理”是一项收入项目,它是如何计算的?事实证明,医院需要尽可能多的财务赤字,来给他们处于非营利状态这个假象开脱。如果一家医院索价10万美元,但只收取2万美元,他们的账簿就会显示他们损失了8万美元。这个虚构的损失有两个功能。首先,这有助于维持他们非营利性的假象,为消除其税收负担提供了必要理由。其次,在对这些损失要求补偿的范围内,这一损失数字构成了山姆大叔(联邦政府)付给医院返款的基础。需要明确的是,医院收取联邦款项依据的是他们声称不收取的费用。或者就像我喜欢说的,医院无收入时也会得到收入。这构成了“无偿护理”的收入,也就是所谓“超份额支付”。从根本上说,他们索价越高,不收取的费用越多,赚到手的钱也就越多。这就是这个国家为什么在每个急诊室都有一座“起重机”。这也解释了医院在超级碗赛事期间购买电视广告、买断竞争对手和医生执业时,何以声称自己在账面上破产了。

 

为什么保险公司会同意这种做法呢?为什么保险公司要配合把10万美元账单打折为2万美元?保险公司根据其申请折扣的能力来出售进入其网络的权限。折扣越大,进入折扣网络的销路就越好。《雇员退休收入保障法》律师科里·库克(Cori Cook)经常问这样的问题:“如果我告诉你,我将把我的房子打五折卖给你,你下一个问题会是什么?”除了医疗行业以外,其他行业的答案显然都是“是什么价格的五折?”“我们给予更大折扣”是经纪人在推销(付给他们最高手续费的)保险计划时常用的一句话。保险公司喜欢医院收取的高额初始费用,且乐于合作,还有另外一个原因。“索赔重新定价”(Claims repricing)是业内常用来描述医院索价的这种折扣的术语。你可以把保险公司看作是对这项服务索价的索赔重新定价者。保险公司从医院账单向雇主健康计划收取一定比例折扣是标准做法。不难看出,医院初始收费越高,保险公司对索赔的重新定价就越高。大多数雇主不知道的是,医院的定价和折扣是预先协商好的,所以实际上不存在折扣。有人告诉我,保险公司代表要求医院对某一项服务收取更高的费用,以便最大限度提高支付给保险公司的重新定价佣金,这种情况并不少见。当价格公布给所有人、透明可见时,索赔重新定价就成了一个失去的赚钱机会,这也是保险公司不愿与我的设施有任何关系的另一个原因。

 

走向医疗市场化

 

虽然大医院、保险公司、大制药公司和许多其他公司全应被痛揍一顿,但关键是要承认,如果没有华盛顿给他们的偏袒恩惠,他们的盗窃行为就是不可能发生的,山姆大叔总是“从事故现场驾车逃逸”。高昂价格和时好时坏的质量,不是自由市场失败的结果,而是自由市场缺失的结果。用汉斯·霍普(Hans Hoppe)的话来说,“市场带来财货,政府带来公害。”这一点在医疗行业中表现得最为明显。这个国家的人们对医疗行业的所有憎恨,都是政府带来的“公害”。一些“公害”打着患者安全或消费者保护的旗号,通常表现为只有体量最大的裙带企业才能承受的要求或条件,将小微创新者排挤出这个行业。《负担不起的医疗法案》中的医疗损失率就是一个例子。要求保险公司行政费用不得超过其收入的30%,这一规定是大保险公司才有能力遵守的,小保险公司只有被淘汰一途。毫无疑问,现在只有四、五家医疗保险公司。

 

还有更多的联邦“公害”的例子。在美国医院协会确保了禁止医生自有医院的建设或扩建之后,《负担不起的医疗法案》才获得了该协会的支持。这里有更多你可能不知道的“公害”。联邦医疗保险付给医院的费用是在手术中心提供的同样服务的数倍。当医生受雇于医院时,联邦医疗保险为医生服务支付更多费用。这种对私人执业医生的歧视,迫使许多医生投入(贪婪吞噬其业务的)医院的怀抱。此外,美国医学协会(我不属于该协会)由山姆大叔支付,把最难以破译的“付款代码”强加给医生,没有充裕“解码器”支持的医生明显处于劣势。现在你可以明白为什么医院和保险公司抵制价格透明了。山姆大叔一直在配合,以维持他们库存中的亲信数量。

 

现在你该明白,当被问及“你们行业的自由市场运动为什么没有更广泛地开展”时,何故发笑。这场运动的存在是惊人的,它的发展更让我们感到惊诧不已。如果没有保险,想象一下自己是自费的。你该知道,公司整体上在自费承担员工的医疗需求,用营业收入支付他们的账单。正如我的朋友马蒂·马卡里(Marty Makary)所说,这些公司是员工的代理买家,要承担政府未付医疗费用的80%,采购规模大到足以提出一些(即使是功能失调的)卡特尔也不能忽视的要求。

 

自由市场运动的增长很大程度上归功于越来越多自费买家期望从像我这样的组织那里得到“市场纪律”。分摊费用的部门是另一大买家,它们也希望获得以市场为基础的服务。这些买家和卖家之间的直接对话,开阔了许多医生的眼界,使他们能够更好地思考经济问题。自由市场医疗协会的目标之一就是促进健全的经济思维,因为我们相信,许多场合下,源于善意个人有缺陷的思想已经把医疗行业引向了失败的道路。我认为俄克拉何马手术中心之所以不受限制,是因为我们的经济基础。我们对财产权原则的执着,使政府资金无法进入我们的设施。我们与裙带主义的保险公司没有合同,并展示我们的全包价格。

 

为了让交易能够互惠互利,为了我们能够诚实地赚钱,我们必须给消费者提供一种具有选择价值的服务。价值决定完全由消费者和患者产生的观念,对我们的组织非常有帮助。例如,它清除了我们合作伙伴的观念,这也是医学界盛行的一种观念,即一个人应该根据他们的努力得到报酬,这是有缺陷的劳动价值论的明显产物。

 

我们的合伙协议是时间偏好的应用,防止上了年纪的合伙人拥抱对一家企业有害的短视。我们致力于一个纯粹的自由市场模式,一个仍在进行中的旅程,一直是我们的使命和目标,因为我们知道消费者和病人的利益最大化将是最后结果。自由市场医学协会的其他成员通过将其策略与良好的经济原理相匹配,获得了对他们的实践取得成功至关重要的见解,我们要感谢米塞斯研究所。

 

无保险的患者已经找到了透明的价格。价格战已经打响。加州大学洛杉矶分校一字不差地复制了我的网站,我想,这可不是因为他们拥护自由市场的理念。裙带密友和他们的政府伙伴的真面目越来越多地暴露。作为自由市场医疗协会的联合创始人,我对医疗行业的发展和市场纪律的接受充满了乐观。

 

今年我们在自由市场医疗协会的主题是“你准备好接受‘红色药丸’了吗?”,旨在唤醒那些继续与卡特尔进行不必要交易的、处于昏睡状态中的自费买家。随着这些“标价震惊”买家数量的持续增长,企业家们意识到,医疗行业最终准备奖励效率更高的人,他们将更努力地工作,以这种新的、诚实的方式来满足需求。尽管政府数十年来一直在努力阻止,朝着市场导向型环境的更大幅度转变已经开始,并且这种企业家创新正在蓬勃发展。

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