据揭阳日报报道，揭阳浩泽医院计划总投资15亿元，一期投资8亿元，建筑面积约7万平方米，总规划床位800张。

　　大型民营医院的开业并不罕见，值得注意的是，揭阳浩泽医院是一家民营资本建设、公立大三甲医院托管运营的社会办医疗机构。

　　据悉，在开建之前，揭阳浩泽医院就与汕头大学医学院第一附属医院（公立三级甲等医院和全国百佳医院）举行了托管签约仪式。由汕大医附一院派出雄厚的医务人员队伍和经验丰富的医院管理团队，进行全方位的托管经营。这也被媒体称为社会办医的“民建公营”模式。

　　据了解，近年来大型公立医院进行管理输出托管社会办医疗机构的案例时有出现。

　　2021年5月，浙江省湖州市长兴长州医院开业。公开资料显示，长州医院有限公司是一家由杭州健尔兴医疗管理有限公司独资投资，全权委托长兴县人民医院运营管理的营利性综合性医院。

　　2022年8月，上海星晨儿童医院暨复旦大学附属儿科医院新虹桥分院启动试运营，该院委托复旦大学附属儿科医院管理。为实现同质化管理，复旦儿科将派遣中级以上职称的医护人员和各专科专家承担新虹桥分院医疗技术、质量和安全的任务。

　　与这种由公立医院托管运营一块儿诞生的另一景象就是社会办医疗机构的总体生存艰难半死不活与大面积倒闭破产贱卖。

       那么，为什么会出现这种情况？为什么在社会办医数量快速增加而服务量确鲜有明显上升并且负面消息时有出现，到如今竟落得如此“窘境”，进而从“公建民营”到“民建公营”？这其中到底经历了什么？

　　什么是公建民营？

　　所谓公建民营，指政府通过承包、委托、联合经营等方式，将政府拥有所有权但尚未投入运营的新建机构的设施设备运营权交由企业、社会组织或个人的运营模式。

　　目前主要指养老机构。而当初实施公建民营的并不仅仅是养老机构，还包括医疗机构。即使现在，在村卫生室的建设中国家政策依然明确采用公建民营模式。

　　而在公立医院中，这种公建民营最主要的就是PPP模式。

　　医院PPP，即Pubilic-Private Partnership，简单来说就是一种政府与社会资本合作，共同投资、建设、运营医院的模式。

　　对于社会资方来说，PPP办医既有政策支持，又有政府撑腰，土地审批、机构规划设置、大型医疗器械审批都将变得轻松。特别是可以利用公立医院的人才资源，快速缓解社会办医普遍存在的人才短缺问题。

　　对于政府和公立医院来说，PPP办医既可以解决医院扩张新建“没钱”的困难，也可以在未来医院运作中将优质资源充分变现，继续优化医院配置。解决目前不少地区的优质医疗资源短缺以及政府财政吃紧的问题。

　　因此，自医院PPP模式引入以来，受到了政府、资本双方的欢迎。

　　但事实上，近几年医院PPP项目失败的案例并不罕见。据专业人士分析，近几年医院PPP失败的原因，有的是因为政策调整、项目搁置；有的是因为中标社会投资方缺乏市场经验，中标后支付不起过高的医院投资费用；有的是因为没有合适的医院运营管理方接手；有的是因为社会资本方受到限制，很难参与到核心医疗运营当中，没让“专业的人做专业的事”，进而合作不下去……

　　其结果是社会资本充满活力符合市场机制的运营特长没有发挥，而公立医院的资源优势也很少充分展现。

　　PPP项目三大风险

　　一是法律风险。在没有法律明确规制之前，我们对于医院PPP项目的政策是允许公立医院和社会资本合办营利性医疗机构的，也不禁止设立非独立法人资质机构（院中院）。

　　2020年6月1日开始实施的《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》对于公立医院与社会资本合作办医有了不一样的规制。

　　该法第三十九条规定，以政府资金、捐赠资产举办或者参与举办的医疗卫生机构不得设立为营利性医疗卫生机构。非营利性医疗卫生机构不得向出资人、举办者分配或者变相分配收益。

　　第四十条规定，国家鼓励政府举办的医疗卫生机构与社会力量合作举办非营利性医疗卫生机构。政府举办的医疗卫生机构不得与其他组织投资设立非独立法人资格的医疗卫生机构，不得与社会资本合作举办营利性医疗卫生机构。

　　这也就是说，之前医院PPP项目允许公立医院和社会资本合办营利性医疗机构的，不禁止设立非独立法人资质机构实际上是法律不允许的。

　　二是政策风险。新医改十多年来，尽管政府对于社会资本办医一直坚持鼓励或支持的态度，这一大原则没变，但具体政策时有调整。

　　2010年11月国务院办公厅转发国家发改委等部门关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见的通知（国办发〔2010〕58号）明确提出：鼓励社会资本参与公立医院改制。

　　文件指出，要根据区域卫生规划，合理确定公立医院改制范围。引导社会资本以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的公立医院改制，积极稳妥地把部分公立医院转制为非公立医疗机构，适度降低公立医院的比重，促进公立医院合理布局，形成多元化办医格局。

　　要优先选择具有办医经验、社会信誉好的非公立医疗机构参与公立医院改制。公立医院改制可在公立医院改革试点地区以及部分国有企业所办医院先行试点，卫生部门要会同有关部门及时总结经验，制定出台相关办法。

　　2012年卫生部关于社会资本举办医疗机构经营性质的通知（卫医政发〔2012〕26号）指出，社会资本可以按照经营目的，自主申办营利性或非营利性医疗机构。2000年卫生部《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》中“城镇个体诊所、股份制、股份合作制和中外合资合作医疗机构一般定为营利性医疗机构”的规定不再适用。

　　2013年10月，国务院关于促进健康服务业发展的若干意见（国发〔2013〕40号）也指出，公立医院资源丰富的城市要加快推进国有企业所办医疗机构改制试点；国家确定部分地区进行公立医院改制试点。

　　2015年6月，国务院公布的《关于促进社会办医加快发展的若干政策措施》规定，“支持社会力量”通过特需经营、公建民营、民办公助等模式，举办非营利性医疗机构。

　　2016年10月由中共中央、国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》尽管也提出，优化多元办医格局，进一步优化政策环境，优先支持社会力量举办非营利性医疗机构，推进和实现非营利性民营医院与公立医院同等待遇。破除社会力量进入医疗领域的不合理限制和隐性壁垒。逐步扩大外资兴办医疗机构的范围。加大政府购买服务的力度，支持保险业投资、设立医疗机构，推动非公立医疗机构向高水平、规模化方向发展，鼓励发展专业性医院管理集团。但是关于PPP文件中已经看不到了。

　　2019年6月，国家卫生健康委等十部委关于印发促进社会办医持续健康规范发展意见的通知（国卫医发〔2019〕42号）还指出，要探索医疗机构多种合作模式。引导和规范社会力量通过多种形式参与公立医院改制重组，完善改制重组过程中涉及的资产招拍挂、人员身份转换、无形资产评估等配套政策。

　　然而针对社会办医，特别是医院PPP项目总是缺乏具体的操作办法，基于法律的明确限定，医院PPP项目容易胎死腹中。

　　2021年6月4日，国务院办公厅印发《关于推动公立医院高质量发展的意见》（国办发〔2021〕18号）。文件第一句就提出，公立医院是我国医疗服务体系的主体，为持续改善基本医疗卫生服务公平性可及性、防控新冠肺炎等重大疫情、保障人民群众生命安全和身体健康发挥了重要作用。在这种基本定位下，必须加强公立医院主体地位，坚持政府主导、公益性主导、公立医院主导。这种明确公立医院必须坚持毫不动摇姓“公”的要求实际上让PPP不可以再继续。

　　在《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2021-2025年）》中关于“鼓励社会资本办医”的表述为：鼓励社会力量举办规模化、差异化的医疗机构，鼓励社会资本发展提供儿科、康复、老年理等基本医疗服务，投资发展相对薄弱且需求潜力大的专科机构。推进社会资本发展多样医疗服务，不断满足群众多层次、多样化的健康服务需求。在《“十四五”国民健康规划》中“促进社会办医持续规范发展”一节的表述为：鼓励社会力量在医疗资源薄弱区域和康复、护理、精神卫生等短缺领域举办非营利性医疗机构。引导促进医学检验中心、医学影像中心等独立设置机构规范发展，鼓励有经验的执业医师开办诊所。增加规范化健康管理服务供给，发展高危人群健康体检、健康风险评估、健康咨询和健康干预等服务。落实行业监管职责，促进社会办医规范发展。显然这与之前的“规划”明显不同，其中最主要的不再提“社会力量参与公立医院改制”。

　　三是运营风险。除了法律和政策风险之外，医院PPP项目的运营也存在巨大的不确定性。

　　法律明确规定，只要有姓“公”的资本参与的医院一律不能办成“营利性医院”。而非营利性医疗机构的“盈利”不能分红，只能用于扩大规模，用于自身发展，非营利性医疗机构必须执行政府价格主管部门制定的医疗服务价格，不能实行市场调节价，而在目前医疗服务价格严重扭曲的情况下，PPP医院基本上没有运营所需的基本条件。作为PPP医院如果失去了运营方面的灵活性，恐怕要活下去太难了。

        代表公建民营的PPP模式或将退出医疗领域

　　最近，国务院办公厅转发了国家发展改革委、财政部《关于规范实施政府和社会资本合作新机制的指导意见》的通知（国办函〔2023〕115号，以下简称《通知》）。《通知》认为，政府和社会资本合作（PPP）实施近十年来，一定程度上起到了改善公共服务、拉动有效投资的作用，但在实践中也出现了一些亟待解决的问题，因此急需规范。

　　更值得注意的是，《通知》列出的支持民营企业参与的特许经营新建（含改扩建）项目清单（2023年版）30类项目中并没有“医疗卫生”，在“（五）社会领域”中仅有“8.体育项目9.旅游公共服务项目”两类，因此，有业内人士认为，PPP模式将退出医疗卫生领域。

　　而在2014年12月4日，国家发展改革委公布的《关于开展政府和社会资本合作的指导意见》明确，政府和社会资本合作（PPP）模式是指政府为增强公共产品和服务供给能力、提高供给效率，通过特许经营、购买服务、股权合作等方式，与社会资本建立的利益共享、风险分担及长期合作关系。其中指出，PPP模式主要适用于政府负有提供责任又适宜市场化运作的公共服务、基础设施类项目。燃气、供电、供水、供热、污水及垃圾处理等市政设施，公路、铁路、机场、城市轨道交通等交通设施，医疗、旅游、教育培训、健康养老等公共服务项目，以及水利、资源环境和生态保护等项目均可推行PPP模式。

　　随后2015年1月19日，国务院常务会议研究推进深化医药卫生体制改革，《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）》获得通过。会议特别指出，继续深化改革，要坚持政府主导与市场机制相结合。

　　值得注意的是，会议延续了2009年医改以来对社会办医的支持态度，特别提到了社会力量与公立医院合作办医的两种形式：共同举办新的非营利性医疗机构以及社会力量参与公立医院改制重组，并支持发展专业性医院管理集团。

　　那么PPP模式从医疗卫生领域退出对于社会办医有多大影响，是利好还是利空，实际上是一个并不能给出确切答案的问题。

　　一直以来，PPP模式始终处于“不踏实”状态，再加上医疗卫生领域的“市场化”环境本身并不是很好，有太多的外因干扰，每一次风吹草动都将让这个行业备受社会诟病，特别是社会资本在很多人内心深处就有“带血”的原罪，很多“致病害命的罪恶”都可能将“资本”打入万丈深渊，而这种“处境”也让政府（公立医院）与社会资本合作更是谨慎谨慎再谨慎。

　　而当初PPP模式，政府看重的一是解决发展缺资金问题，二是希望社会资本能够给公立医院带来新的机制新的活力，社会资本看重的是公立医院的“人力资源”、“技术优势”和“品牌效应”，给合作带来快速发展的机遇和势能。然而，实际上在合作中，似乎并不如愿，不少社会办医机构不幸也患上公立的体制病，而社会资本也难以为公立医院注入强劲动力，不但没有各取所长，反而将两方面的短板都暴露了出来。

　　如今，PPP退出，也许对社会办医并不是坏事，反而可以让社会办医少些不切实际的想法，专注于自己可以做的事，潜心琢磨自己的生存与发展之道。看看，如今那些纯粹的社会办医机构，发展的情况确实不错，社会办医，坚实而稳健前行。

        从公建民营到民建公营，编制是最大瓶颈

       现在回过头来看，关于社会办医从公建民营到民建公营，也许编制是最大的瓶颈制约。由于编制没有放开，而且附着着太多的利益，社会办医总是举步维艰。

　　实际上公立医院去编制化曾经也是医改的一个目标。

　　2011年4月初，中央确定了一张事业单位分类改革的时间表。按照改革时间表，到2015年，中国将在清理规范基础上完成事业单位分类；到2020年，中国将形成新的事业单位管理体制和运行机制。

　　按照事业单位分类意见，公立医院是承担非营利医疗等公益服务的公益二类事业单位，将逐步实行编制备案制，逐步取消行政级别，明确规定新设立的一律不予明确行政级别。

　　然而，这个“两化”改革（机构去行政化、人员去编制化）一路走的太辛苦。能够看到的只是文件里说说，而很少落实到具体改革举措中。如今，各地在医改文件中也不再提去编制化，而重新提“逐步消化现有编外聘用专业技术人员，纳入编制管理”。

　　而这一观点的依据便是2021年10月8日国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于深入推广福建省三明市经验深化医药卫生体制改革的实施意见（国医改发〔2021〕2号）。

　　意见在试点推动重点改革持续深化方面，提出鼓励地方结合实际，探索事业编制内部挖潜、创新管理的有效方式。用足用好编制资源，按照“保基本医疗、保公共卫生、保学科引领”原则，逐步消化现有编外聘用专业技术人员，对符合条件的，可充分考虑其从医经历、业绩、贡献等，通过公开招聘等严格规范的程序择优聘用，纳入编制管理。

　　而明确在公立医院改革过程中不再“去编制化”而要“强化公立医院编制”的是2021年2月，国家卫健委在对王义文提案回复时指出，公立医院编制资源必不可少，公立医院编制非但不能弱化，还需进一步强化保障措施。

　　理由是：公立医院是我国事业单位的重要组成部分，承载着国家生物安全、国家战略安全、人民生命安全和健康的使命，具有很强的公益性。编制是事业单位统一的管理手段和重要资源，决定了事业单位法定用人规模以及附着在编制上的各种待遇。公立医院编制是稳定和吸引医务人员、保障公立医院稳定发展的关键要素，是国家满足人民医疗卫生服务需求的重要制度保证。

　　同时声明：党中央、国务院高度重视公立医院编制工作，目前，国家卫健委正在会同中央编办积极论证，力争在编制方面有所突破。这显然预示着公立医院编制将继续得到强化，去编制化行将终结。也预示着未来公立医院将越来越成为名副其实的国家事业单位，但编制内外有别的情况会长期存在于公立医院。

　　就在大家都不再提去编制化而调转方向开始强化编制的时候，海南省在去年印发的公立医院高质量发展《实施方案》中提出要推进公立医院去行政化，医务人员去编制化。

　　就在这种反反复复磨磨唧唧的改革中，我们似乎能够感受到十多年医改的艰难，而当下群众对改革结果表现出的漠然和不满意也反映出新医改并没有实现“人民群众得实惠、医务人员受鼓舞、卫生事业得发展”的初衷，最根本的原因在于改革并未触及根本，即最能代表优质医疗资源的“人”仍然被牢牢捆绑在体制内，没有充分流动起来。而导致这一问题的根本就是“编制”。这折射出社会办医的心酸与无奈，也是当下社会办医疗机构不得不从公建民营走到民建公营的无奈选择。

　　看来，找准定位，让自己变得强大起来，也许是社会办医不二的选择。