前言

　　分级诊疗机制的建立已经成为新一轮医疗改革的关键，而基层医疗的缺失缺位是医疗服务体系倒金字塔现象长期无法改变的重要原因。本文从体制机制改革角度阐述在现有状态下，民营医疗机构参与基层医疗服务市场夯实分级诊疗基础的若干创新性的做法。

　　三、医疗体制改革与分级诊疗相结合

　　我国基层医疗服务的缺失和缺位，是造成看病难和看病贵的重要原因，也是医疗服务体系倒金字塔现象长期无法改变的重要原因。基层医疗服务的问题一方面与我国医生收入和就业体制有关，另一方面也与基层医疗运行的体制机制有关。

　　长期以来，我国是由政府和公立医疗机构来负责基层或基本医疗，让市场涉足非基本医疗。这种体制机制安排背后的理由，是认为基层医疗关系到老百姓的生命健康，因此不适合交给市场。还有一个理由是担心基层或基础医疗服务无利可图，甚至会亏损，所以需要政府和公立机构来承担。

　　然而如果参考其他国家的基层医疗服务体制机制，事实恰恰与这种认识误区相反。世界各国的基层（基本）医疗多是由非公立医疗机构构成，发挥市场机制的主导作用。

　　这就涉及到了机构性质与服务性质之间关系的重要问题。所谓机构性质，是指机构的所有制性质，由政府或非营利性组织创建的机构一般可以归为公益性机构，由企业或私人创办的机构一般归为营利性机构。

　　但服务性质是属于另外一个概念范畴。根据业内专家的观点，公共服务可以分为公共产品、准公共产品和私有产品。所以不能将服务性质与机构性质相混淆。提供公共服务的机构，既可以是非营利性机构，也可以是一个营利性机构。社区卫生服务机构既可以提供公共产品，也可以提供私人产品。

　　不同的分类方法也体现着不同的行业监管方式和思路。如果按照服务性质进行行业监管，则监管的重点将不再是机构，而是服务项目。监管者应努力创造公平的市场环境，通过联合第三方机构对任何机构提供的服务项目进行评估，确保提供合格产品，对基本医疗服务产品可以建立谈判协商机制，采用政府购买服务的方法，间接参与基层医疗服务市场，对于准公共产品或私人服务产品，则更多的交与市场。

3.1  国际经验：民营机构是基层医疗的主体

　　这里简单介绍新加坡、英国和德国在民营机构参与基层医疗服务市场的情况。

　　新加坡在基层医疗部分，民营机构占比为81%，公立机构占比19%，民营全科诊所在基层占主导地位。从机构数量上看，公立机构有18家，民营机构多达1500家。由于公立联合诊所通常比民营的全科诊所距离居民住所更远，等候服务时间更长，这样便为民营诊所提供了广阔的空间。

　　此外新加坡政府还施行CHAS（Community Health Assist Scheme），即社保援助计划。政府实际上在购买服务的时候，按照服务性质对服务机构进行了分类。如果符合CHAS的一些要求，就把它作为定点机构，享受到一些更优惠的条件。

　　在英国，全科医生75%在民营诊所执业。民营诊所可以是合伙制，也可以是其他组织方式，他们不仅提供公共医疗服务，还有卫生服务和慢病，有效分流一部分高端人群，所以更具有成本效益性。余下25%左右的全科医生受雇于NHS。由NHS分配到一个或多个全科诊所工作，每周有规定的工作时间，并且可以多点执业。

　　在德国，提供非住院型医疗服务的人大多是家庭医生，其大多数个体执业（约75%），只有少数人联合执业或受雇于其他机构。绝大多数家庭医生是众多社会医疗保险机构的定点服务提供者。

　　从这些国家民营机构参与基层医疗服务的情况来看，政府购买民营基层服务应该说是一致的，无论表现形式怎么样都是一致的。其次，制度设计不同，但均设法形成公私竞争格局，尤以私立为主，赋予基层医疗重要地位，这是他们的共性。最后，基层医疗的有效提供，形成了整个医疗提供体系的健康有效运行的根基。

　　2015年，国务院发布了鼓励分级诊疗和社会办医的文件。一方面“基层首诊”、“双向转诊”、“上下联动”等要求加强了对基层医疗能力的需求。另一方面，政府也从多个方面，放开了社会办医的限制。各地也在民营机构参与基层医疗服务方面进行了体制机制方面的创新。

　　这类创新基本可以分为两种类型：一是较为彻底的引入民营医疗机构，形成以民营医疗机构为主的基层医疗服务市场化机制，有的甚至已经形成民营基层医疗机构的连锁化；二是通过社区医疗机构平台，引入民营医疗机构，探索相互结合共同发展的道路。

3.2  以民营机构为主参与基层医疗服务

　　宿迁在探索民营机构参与基本医疗服务方面一直受到社会高度关注，这源于2003年进行的一次以“公立医院改制、鼓励社会办医”为主的医疗改革。

　　2000年前宿迁医疗机构基本上是全部公办。2003年，宿迁进行改革：一级以上医疗机构，全部改制改为民营；还有最基层的医疗机构也进行了民营化改革。到2012年之前，底层医疗机构实际上处于分散单干的状态；2013年到2015年，宿迁政府在每一个社区办一个社区服务站，并按照标准化的要求进行房屋建设、人员配备。到2015年底，宿迁政府只办了一个公立医院。

　　目前宿迁的医疗服务体系状况是每一个村都有一个政府举办的卫生机构。全市有医院226所，其中3级医院5所（政府办1所），二级医院27所，一级医院196所。乡镇、街道以上医院全部民营，县级医院也是全部民营，市级医院主要是民营。每一个乡镇有1到3所一级医院。政府的力量主要办了112个社区卫生服务站，1310个村卫生室。

　　目前宿迁市形成了一个500多万人口的地级市，基本医疗服务以民营医院提供为主的状况，专家称其为全国唯一的社会办医样本。

　　宿迁市医疗服务价格不高，过度医疗情况好于公立医院为主的地区。从医疗服务统计的情况看，与其他地区相比，宿迁呈现出低就诊次数、低住院率、低均次费用的特点，宿迁过度医疗的情况要好于公立医院为主的地区。

　　宿迁特殊的民营为主的医疗体制，在没有推行分级的情况下，民营医疗机构自身适应市场竞争的行为，形成了患者就医大部分在基层医疗机构的状态，已经基本具备了“正三角”医疗资源配置结构。基于此，宿迁推行分级诊疗工作的重点在于形成完善合理的“纵向”医疗资源配置结构，形成合理的上下转诊机制。

3.3  民营基层医疗的连锁化与信息化

　　民营医疗机构参与基层医疗服务市场，可有效发挥其经营灵活性和服务有效性的优势。一旦基层民营医疗机构达到一定的经营规模，就会在提高服务质量和服务标准化的基础上，通过连锁化进行品牌输出，进一步夯实分级诊疗制度的基础。

　　云南新康医疗管理集团成立于2012年3月，是一家拥有50家基层社区医疗机构的连锁化医疗集团。新康医疗是一个以城市社区为基础，建设管理居民健康信息和链接各项健康服务的平台机构。通过成立社区卫生服务机构，积累社区居民健康信息，为居民提供分级诊疗，为政府、药厂等健康机构提供数据支持和服务而创造价值。

　　2015年，新康医疗在昆明开展营运的社区卫生机构达到50家，政府指定管理居民数50万人，历年来累计顾客数据近100万人，占昆明主城区基层社区医疗机构的四分之一，基层民营医疗连锁化颇具一定规模。

　　新康医疗主要通过以下举措，确保基层医疗机构连锁化战略的顺利实施：一是系统流程标准化、高度可复制；二是服务过程可控、可监督、可考核；三是多维度、多渠道、精准积累社区居民的健康档案与维护、互动；四是实现居民健康大数据积累的真实、及时性，实现多维度、高精准的数据挖掘衍生更大的社会与商业价值。

　　新康连锁基层社区医疗模式已经取得了显著的创新成效，如在社区中心门诊人次、单客价等指标，相比公立基层医疗机构已经显现了较好的运营优势。

　　在2016年，新康医疗连锁化经验模式会在昆明市继续增加100个社区，并且与50家非公立基层医疗进行深度的托管和合作。此外，该模式已经在重庆和湖南开始跨地区拓展和建设，显示出一定的发展潜力。

　　3.4  民营机构参与基层医疗服务平台

　　除直接调整基层医疗机构的所有制结构，大幅推进基层医疗服务市场化之外，还可以开放基层医疗服务平台，整合符合条件的民营医疗机构。

　　这是另外一种实现民营机构参与基层医疗服务市场的方式，并提升分级诊疗基层服务质量。上海市长宁区社区家庭医生工作室的做法就是这种方式的代表。

　　2015年上海市市政府发布基层医疗改革的“1+8”文件（《关于进一步深化上海市社区卫生服务综合改革与发展的指导意见（沪府办发〔2015〕6号）》及8个配套文件，简称“1+8”文件），这些文件释放了在基层医疗平台推进市场化改革的信号。

　　上海市政府社区基层医疗提出了五个平台：第一打造一个政府履行基本公共卫生的公共平台；第二是执业平台，从医疗服务生产角度提出；第三，居民获得基层卫生服务平台，帮助消费者在这个平台上享受基层医疗服务；第四是资源平台，是市场资源引入的整合平台。第五个是支持平台，主要针对医养结合这一老龄化社会急需解决的问题。

　　上海市长宁区社区卫生服务机构围绕上述“五个平台”，从以下四个方面引入和整合市场化资源，搭建民营医疗机构参与基层医疗服务的体制机制。

　　一是界定公共服务的边界，确定基本服务的项目。长宁区社区卫生服务机构，将基本公共卫生项目和基本医疗服务分为五大类，224个基本服务项目。并将这些项目的核心内容进行了梳理，明确目标工作量，确定了基本服务的边界。

　　二是建立了基本服务项目的一个政府购买机制，也就是财政补偿机制。

　　三是创新性地引入工作室机制，明晰平台与工作室的关系。长宁区卫生服务机构正着力打造一个以家庭医生工作室为主，以家庭医生为核心的社区卫生服务机构运行的框架。

　　四是进一步完善工作室的建设与职能。目前工作室是以体制内的家庭医生成员为主，包括全科医生，家庭医生助手等。之后要试点工作室开放，工作室成员中要既有社区卫生服务机构在编的医务人员团队，也有市场上的团队。以工作室为操作载体，以社区卫生服务机构为平台，实现民营市场化机构和公立机构的合作。