实现分级诊疗制度建设的突破，是“健康中国”战略中的五项基本医疗卫生制度取得突破的首要环节。因其难度大、进展慢而成为深化医改的一项艰巨工程。难就难在制约分级诊疗的瓶颈、推进分级诊疗的路径，乃至对分级诊疗概念的理解等，尚未形成共识。有的甚至认为分级诊疗制度建设推进困难的主要原因是医保支付政策向基层的倾斜力度不够大，于是便得出医改必须先改医保的结论。

本文认为，实现分级诊疗制度建设的突破，必须首先在改革管办不分的医疗管理体制上精准发力，革除制约分级诊疗的体制弊端。

对于诊疗要不要分级，人们没有不同观点，但对于什么是分级诊疗、怎样分级仍存不同的见解，亟待厘清一些界限，弄明白分级诊疗的内涵。 

分级诊疗是“由下往上”还是由全科向专科转诊？

一种观点认为，分级诊疗是由基层医疗机构向二级、三级医院转，即由下往上逐级转诊，三级卫生网络就是分级诊疗网络。

一种观点认为，分级诊疗不是由下往上转诊，而是由全科向专科转，是不同类别医疗服务之间的合作与衔接。三级卫生网络、在什么地方就医都不是分级诊疗。由全科向专科转，才是分级诊疗的内涵。

分级诊疗是指就医诊疗秩序还是就医诊疗路径？

一种观点认为，分级诊疗是一种良好的就医诊疗秩序，要求患者先去基层医疗机构就医，经过基层医生的转诊才能去上级医疗机构就医。目前的无序就医，就是因为患者就医不分级，且动不动就去大医院，而大医院为了多创收，千方百计吸引患者，大病小病、急病慢病来者不拒，甚至形成了一种虹吸效应，导致“三级医院门庭若市、基层卫生机构门可罗雀”的局面积重难返。

一种观点认为，将分级诊疗视为就医诊疗秩序很不专业，实际上分级诊疗是患者的就医路径和医疗体系的一种诊疗路径，患者与医生有着稳定的关系，包括比较固定的“第一接触人”，医生是费用和健康的双重守门人；医生、患者、付费方具有激励一致性，医生收入依赖于患者健康，即患者越健康，医生收入越高，医保资金使用效率越高。从患者的角度考虑，将分级诊疗视为就医诊疗的一种路径比作为一种秩序更容易理解和接受。

分级诊疗是急慢分治还是大小分治？

一种观点认为，分级诊疗是“小病进社区，大病进医院，康复回社区”，是大小病分治，这样可以方便患者就医，减少支出，是缓解“看病难、看病贵”的良方。

一种观点认为，“小病”与“大病”只有通过诊断才能确定。大病小病谁来区分？肯定是由医生来区分。而在基层医疗机构的诊断水平不高的情况下，患者担心“基层首诊变成基层误诊”，所以通常要去三级医院找大医生来区分。

因此，“小病进社区”听起来有道理，实际上不具备条件。从可行性来看，可以分急慢，不可以分大小。国务院文件的提法是“急慢分治”，而不是大小分治。

上述观点看起来是公说公有理，婆说婆有理，大有莫衷一是之感。但有一点是应该肯定的，大型公立医院人满为患、基层医疗机构冷冷清清的局面不能再继续下去了！中央新医改文件提出的“基层首诊、分级医疗和双向转诊”的改革目标务必坚持。

新医改以来，中央一直高度重视分级诊疗制度建设。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发﹝2009﹞6号）明确提出“逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊”。

党的十八届三中全会《决定》再次提出“完善合理分级诊疗模式”。可结果却不尽如人意。从门诊到住院依然向三级医院特别是大型公立医院集中，基层医疗机构冷冷清清的局面一直未能改观。分级诊疗为何成了一道难题？这里分析几个问题，或许对找出其症结有所帮助。

基层医疗机构无力承受分级诊疗之重

近10年来，基层医疗机构与各级医院特别是三级公立医院相比，在发展规模、服务能力等方面的差距越拉越大。

政府、社会、医院、群众对分级诊疗异口同声叫好，可实施起来却步履维艰。不要光说老百姓不去基层就医，谁都不愿去，导致基层医疗机构的就诊量直线下降。

数据证实：从2005-2015年，全国基层医疗机构诊疗人次占总诊疗人次之比由63.3%下降到56.4%，下降6.9个百分点。与此同时，医院的诊疗人次一直在上升，从33.8%上升到40%，增长6.2%个百分点。

入院人次比较：2015年全国医疗机构共入院21054万人，比上年增加613万人，增长3%。入院人数中，医院16087万人，占76.4%，基层医疗机构4037万人，占19.2%。与上年相比，医院入院人数增加613万人，基层医疗机构入院人数不仅没有增加，反而减少57万人。

由上分析可见，基层医疗机构的诊疗人次和入院人数全面下降，而医院的诊疗人次和入院人数全面上升。

专家分析，基层就医比重下降，分级诊疗实施效果不明显，主要原因首先是基层没有真正强起来，基层医务人员水平、服务能力尚未得到根本提升。

分级诊疗必须强基层。新医改方针的一项重要内容就是强基层。新医改以来，基层医疗机构和各级医院都有发展，但基层进步一小点，三级公立医院出现扩张潮，强基层异化为强“上层”（三级医院），甚至创造出一个世界纪录——中国诞生了一家“全球最大医院”。

数据和例证：2014-2015年，三级医院从1954家增加到2123家，一年间增加169家，床位从187.8万张增加到204.8万张，增加16.9万张，即每增加1家三级医院平均增加床位1003张；而在同期，基层医疗机构从91.7万个增加到92.1万个，增加3435个，床位从138.1万张增加到141.4万张，增加3.3张，即每增加1个基层医疗机构平均增加床位9张。

前面提到中国诞生了一家“全球最大医院”，这就是《人民日报》2015年6月4日第13版报道的郑州大学第一附属医院。报道说，根据规划，该院到2016年床位数将达到8000张——名副其实的超级医院。

医院越大越好吗？否。欧洲医疗界普遍认为，一家医院的床位数在200-620张区间时，医院的效率最高。单体医院规模过大，弊端多多：

（1）必然导致效率和质量低下，“一号难求、一床难求”和“排队几小时，看病几分钟”已成为国人普遍的切肤之痛；

（2）必然产生强大的“虹吸”现象，不断地把患者、医疗人才等资源从基层医疗机构吸引到大医院，严重阻碍分级诊疗；

（3）必然挤压基层医疗机构发展空间，目前各级各类医疗机构功能定位不清，三级医院和基层医疗机构都提供常见病、多发病等普通门诊服务，竞争的同质化使基层医疗机构一直处于劣势和尴尬的境地。

医生多点执业难成气候

医生多点执业实际上是鼓励人才济济的大型公立医院的医生到基层或民营医院坐诊，以缓解基层医疗机构人才短缺的矛盾。早在2009年卫生主管部门就部署试点，2011年全面推开，并由副主任医师扩大到中级职称。对于这样一项制度，不少人评价为“叫好不叫座”。

其实，并非所有人都叫好。有媒体在调研后作出这样的评价：在大型公立医院，医生举双手赞成，院长举双手反对。对于“医院人”的医生来说，院长的反对完全能起到“一票否决”的作用，虽然谁也没有这样说，但实际上起到了这种作用。这应该是多点执业举步维艰的症结所在。

专家对医生多点执业也不是都叫好。中国工程院院士钟南山就对医生多点执业“不觉得很有价值”。从医生实际工作情况出发，钟南山的看法是，“多点执业的医生，并非完全自由人，他在原单位有工作安排，要是利用工作时间来执业，怎么可能那么自由？如果要多点执业，除非完全用休息时间，那医生健康如何保障？” 因此，他认为，医生多点执业是有“做好本职工作”这一前提的，如果这样，那就不能到处执业，特别是大医院的医生，“原单位的工作都不堪重负，哪有精力、时间多点执业？”基于上述考虑，钟南山认为，“目前体制下，这样的一个多点执业政策，我并不觉得很有价值。”显而易见，体制的限制，导致多点执业的医师寥寥无几。

数据证实：目前缺乏全国性的统计数据，但部分地区的数据在一定程度上也能说明问题：浙江省推行医生多点执业2年，仅有200人提出申请；云南推行几年，申请多点执业的医师只占执业医师总人数的5.32%；江苏省推行一年，仅有230人申请多点执业；广东省从2010年1月1日起在全国率先开展医师多点执业试点，但6年多来，办理多点执业手续的医师年均只有2000人次左右，而全省的注册医师为16万人。分析各地的总体形势，仍然是多点执业冷冰冰，多点执业政策没有对强基层和分级诊疗起到支撑作用。

面对多点执业遭冷遇，有的认为难以理解，实际上好理解：

首先，大型公立医院工作环境、科研环境、设施设备等条件，在当地均为最好的。追求优越的发展环境、稳定的“体制内”待遇是人之常情、事之常理。

其次，医生多点执业或自由执业，需要有个职称“头衔”。然而，评职称的条件之一，是医院医务人员的比例，基层医务人员数量少，医术达到高级职称水平也只能评个资格，受比例限制不能被聘用，享受不到高级职称的待遇，没有获得感。更严重的是，大医院的医生评职称有一套保障体系，有人事部门操办，基层社区无人事部门，谁去操办，谁给评，至今无说法。

再次，多点执业是国家的政策，医院院长拥护者甚少，这是医生最大的顾虑。

所以，医生对多点执业态度谨慎或暧昧，根源不在医生，还是体制的制约。

差异化的医保支付政策作用甚微

医保最期待分级诊疗，既方便参保群众就医，又能合理使用医保基金，何乐而不为呢？为此，近年来，为推动社区首诊、双向转诊，分级诊疗，各地医保普遍实行了差异化的支付政策。

如重庆职工基本医保规定，在一级医疗机构住院，统筹基金起付标准为200元，而三级医院则为880元，后者是前者的4.4倍。广西柳州市的这一比例达到了7倍。沈阳市居民医保门诊规定病种有一条政策：在社区卫生服务站的报销比例为85%，而在特大型三级医院的报销比例为55%，差距拉大到30个百分点。住院方面，成年居民在一级医疗机构的起付线为200元，报销比例为90%，在特大型三级医院的起付线为900元，报销比例70%。

据了解，全国各地医保均实行了向基层倾斜的支付政策。然而，其引导作用微乎其微，参保人员依然涌向三级医院。

数据和案例证实：南京市医保门诊统筹实行以社区卫生机构为主的首诊、转诊制，未经转诊医保基金不予报销支付。在职、退休参保人员在社区卫生机构就诊的基金支付比例分别为70%和75%，比在三级医院高10个百分点。但政策运行5年来，二级及以下医疗机构就医人次和就医费用占比均呈下降趋势。

其中，就医人次，2014年无等级医疗机构比2010年下降6.05个百分点，一二三级医疗机构分别上升0.55、2.55、3.24个百分点；就医费用，2014年与2010年相比，无等级、一级、二级医疗机构分别下降0.09、2.52、3.42个百分点，而三级医院由2010年的41.41%上升到2014年的47.43%。

分析原因，主要是在现行体制下，各种政策导向导致优秀医生积聚在高等级医院。据南京市定点医院医生库统计分析，全市医生总数为20029人，一级及以下、二级、三级医疗机构人数分别占总人数的23.32%、22.16%、54.52%；副主任医师以上高级医师占比分别为12.6%、17.48%、69.91%。

全国的情况：2013年医保住院人次总计6284万，其中三级、二级和一级及以下医疗机构的住院人次构成比分别为49%、36%和15%。这就意味着85%的住院人次都进了三级和二级医院，这与世界卫生组织提出的“80%的健康问题解决在基层”的目标恰恰相反。到2014年，职工医保统计数据显示，在三级、二级、一级医疗机构的住院人次分别为50%、35%、15%，三级医院的住院人次比上年又提高1个百分点。

那么，患者和他们的亲人为何舍近求远，不辞辛苦、不惜花钱，投奔大城市的大医院，找名医？说到底，他们寻求的是在基层、农村、边远地区一直缺乏的优质医疗资源，是跟着优质医疗服务走，而不是跟着报销比例走。生命与报销比例孰轻孰重？谁都掂量出来。

实行收支两条线和基药制度后，使本已冷冷清清的基层医疗机构雪上加霜，谁会选择缺医少药的基层呢？报销比例在生命价值面前显得微不足道。这是老百姓理性的选择。

还要看到，为助推分级诊疗，人为拉大基层与大医院的支付比例，这与基本医疗保险的基本理念和基本原则相悖。医疗保险讲求购买服务的性价比、基金绩效，即购买物有所值的优质医药服务，谁的质量好且价格合理就买谁的。建立医疗保险制度的目的是化解医疗经济风险，保障人民健康，而不是为了保分级诊疗。过去几年的实践表明，拉大基层与大医院的支付比例，花了冤枉钱，还使社会对基本医保的功能产生怀疑，引出了一个“大病保险”的怪胎。

基层没有强起来，多点执业没有搞起来，差异化的医保支付作用甚微，等等，这些问题背后的原因是什么？前文的分析告诉人们，症结还在于僵化的医疗管理体制，包括医院的行政级别与事业编制、人事制度及专业技术职务晋升、薪酬制度等。只有彻底革除现行医疗体制弊端，实行管办分开，推进公立医院改革，打破其垄断格局，才会有分级诊疗。

公立医院去行政化，实行市场化

分级诊疗之所以成为一个问题，是行政化的服务供给安排与市场化的需求结构之间的矛盾所致。要实现分级诊疗，前提是要有一个医师资源合理分级配置的状态，而形成这一状态的制度基础是良好的医师管理制度和医疗机构执业制度，即建立以医师自由执业为核心的医师执业制度、建立开放竞争的以社会办非营利性医疗机构为主体的医疗服务体系。在政府垄断的公立医疗体系和医师“单位人”体制下，分级诊疗不可能真正实现。

分级诊疗必须推进公立医院改革，由公立医院垄断转变为私人诊所在门诊机构中占主体，单个医生私人开办或多位医生合伙开办私人诊所是国际上实现基层首诊的主要方式。例如美国、德国、加拿大、日本、澳大利亚社区90%以上的门诊机构是私立诊所。英国承担社区首诊业务的全科医生诊所80%以上为私立。我国台湾地区为97.8%，香港私营诊所比重也超过90%。大量开办私人诊所是国际和地区实现基层首诊的主要方式。

医生去“单位人”，成为“自由人”

在不少国家，很多医院没有固定的医生，更无“编制”之说。医生相当于个体户，不是“单位人”，而是“社会人”，依靠医术生存。而医院则相当于一个批发市场，提供场地和设施设备、手术器械等一揽子基本公共服务。从境外医师自由执业的演变与发展趋势看，医师单人自雇自营越来越少，而多名医师联合执业越来越多。这种执业模式与管理式照护、医疗科技的发展以及消费者意愿上升相适应。

我国正处在全面深化改革和改革与开放相互促进的新阶段，应该借鉴国外的成功经验，通过推进“四分开”的公立医院改革，把医生“解放”出来，使医生能够毫无顾虑地自由执业。

创新医保定点，从机构定点到个人定点

目前的医保定点是医疗机构而非医生个体的制度，一方面类似编制制度的作用，让医生难以脱离公立医疗机构而独立运作；另一方面，也强化了公立医院的垄断地位。

因此，要把医保定点从医疗机构变为医师个人，建立医保医师制度，让医生不必依靠公立医疗机构身份便可获得医保服务的资格。这里所说的医保医师制度，是指医保与医保医师签订服务协议，并直接向医保医师支付医疗费用。

今天看来，这一步尽管“超前”，但却是发展方向，能够瓦解公立医院垄断地位，有利于加强医保监管，其助推分级诊疗的作用要比提高报销比例大得多。

目前，大型公立医院都承担着繁重的诊疗任务，就医的主体是参保人员。在这种情况下，大型公立医院即使严重违规，医保也难以取消其定点资格，否则会影响参保群众就医，如果直接与医生个体建立定点关系，取消个别违规医生的医保服务资格不会影响群众对医疗服务的可及性，还可强化医保监管，增强医生的自我约束力和个人声誉。

总之，建立分级诊疗制度是一篇大文章，需要强基层，需要培养大批全科医生，需要医疗资源的优化配置，需要建立健康“守门人”制度，等等。

但是，最关键的是革除现行医疗体制对医院和医生的禁锢，医院和医生“解放”出来了，基层才能逐渐强起来，全科医生才能多起来，基层首诊才能逐渐实现，社区家庭医生制度才会逐渐建立，群众才会从就医便捷、医疗负担减轻等收获中拥有越来越多的获得感。

作者：江苏省医疗保险研究会  胡大洋

详见《中国医疗保险》杂志2017年第5期

原标题：革除分级诊疗的体制弊端