内容提要：在以深圳市罗湖区为代表的城市医共体模式和以安徽省阜南县等为代表的农村（县域）医共体模式试点取得明显成效后，国家一直高度重视医共体建设。自2017年开始，国家及其相关部门频频颁发有类似今年中央一号文件“加强县域紧密型医共体建设，实行医保总额预算管理”内容的若干文件。可是到目前为止，全国的医共体建设一直是“上面雷声大，而下面雨点小”。尽管媒体公布全国建立的医共体数量很大，而实际上建的医共体不仅数量很少，更无质量可言。为了推动我国医联体和医共体高质量快速建立和发展，国家卫健委最近发文，计划下派64位专家到全国各地检查、督促和指导当地做好医联体和医共体建设工作。笔者认为，派专家有必要，而更重要是建机制。笔者建议通过建“倒逼机制”，促使当地党政主要领导自觉高度重视建设有凝聚力和竞争力的紧密型医共体，而非仅仅继续用行政手段。
 

今年6月7日，国家卫健委发文，将要派出64专家采用“分区包段"的方式，到全国各地评估、督促和落实分级诊疗与医疗联合体建设工作；同时各省卫健委还成立联络组，协调专家组工作。笔者就以下问题谈些不成熟的看法：
 

一、国家卫健委为何要“派专家”？

国家一直重视分级诊疗，为了实行分级诊疗，国家一直在推动医联体建设，而医联体建设的重点又是紧密型医联体（即医共体）建设。（医联体可分松散型和紧密型，紧密型医联体就是医共体。医共体本没有松散型和紧密型之分，医共体就是紧密型医疗组织，如果再称紧密型医共体，这就是画蛇添足了。不过既然大家都这样称呼，笔者也就跟着称呼了）。从 2015年罗湖和阜南、天长和尤溪等医共体开始试点，试点在取得了实实在在的成效，并得到了国家认可后，国家号召在全国推广。可是由于国家有关部门更注重行政干预，而且忽略机制的作用，因而多年来推广的结果并不理想：县域（即农村）医共体建设仅有数量却无质量，甚至还有大量的假医共体，这些医共体除了挂了一个牌子外啥也没干。而城市医共体（即紧密型医联体）建设，既无数量，更谈不上有质量。原指望通过建医共体的方式，早日实现分级诊疗。可是城乡医共体都没有真正建立起来，分级诊疗更是无从谈起。尽管近年来国家为医改增加了不少投入，可是人民群众看病就医的获得感并无明显改善。
 

为了将国家的医共体建设计划落到实处，今年多份中央文件都强调“加强县域紧密型医共体建设，实行医保总额预算管理”，习近平总书记在今年全国两会上也对医共体建设提出了要求。由此可见，我国医共体建设提速、提质、增效已是势在必行，并迫在眉睫。为了达到这一目标，国家卫健委不得不再次运用行政手段：从全国抽调64位专家，实行“分区包段"的方式，重点检查、督促全国各地医共体的按时保质保量建设，从而早日实行分级诊疗，让患者看病真正不贵不难。

二、为何“派专家”会有作用，但作用极其有限？
 

毋庸置疑，国家卫健委派出这么多较懂行的专家上门检查、督促和指导，相比目前由国家卫健委相关部门和组织的少数人坐在单位关走门来起草许多脱离实际的医共体文件；在全国各地举办许多并无实际效果的医共体会议；尤其是收集和发布许多有大量水份的医共体信息（如2021年3月对外宣布：“全国已建成县域医共体4028个”，这类似于2017年11月对外宣布：“我国超5亿人有家庭医生”的笑话）的作法，想必效果会更很些。

不过笔者认为，这种派专家“分区包段"作法的效果也会十分有限。因为派专家到全国各地评估、督促和落实分级诊疗与医疗联合体建设工作的切入点和着力点，必然是首先帮助地方政府落实中央反复强调的“加强县域紧密型医共体建设，实行医保总额预算管理”文件精神。而要落实这一文件精神，阻力会很大，困难会不少。其主要原因是：
 

第一，按要求建医共体会有多个不乐意。

如果按今年中央一号文件要求建紧密型医共体 + 医保总额预算管理，应当普遍会有以下多个不乐意：一是乡镇卫生院和社区卫生服务中心会不乐意，因要建紧密型医共体，就必须实行人财物统一管理，必然要向这些单位收权；二是组织人事和编制部门会不乐意，因要放宽医共体的人事编制管理，这也要组织人事和编制管理部门放权；三是医保管理部门会不乐意，因要实行医保总额预算管理（即医保费用按人头总额包干），这也意味着要医保管理部门放权；四是当地卫健委也未必会乐意，因要让医共体具有独立法人资格，这也需要当地卫健委进一步放权。要向这么多部门要权，困难之多，阻力之大不言而喻，只要有一个部门不愿意放权，要保质保量建医共体都是不可能的事情。
 

第二，要让一把手真正重视高质量建医共体并不容易。

谁有能力让以上四个不乐意变为四个都乐意呢？派去的专家组自己肯定做不到，只能依靠当地的党委和政府部门和领导。可是当地的卫健委主任做不到，分管卫健工作的政府分管领导也做不到，甚至当地政府主要领导也难做到。唯一能做到的只有当地的一把手（即党委主要领导）。可是要让一把手真正重视医共体建设并不容易，因为一把手很忙，负责全面工作，各项各业都要过问，而且“上而千条线，下面一要针”，每天接待和汇报的任务也很多，所以能留给给一把手过问医共体建设的时间极其有限。再说建医共体也是一个新生事物，具有一定的专业性，党委一把手基本上都是非专业人士，而且现在各级政府频频出台的医改政策五花八门，只要上述“四个不乐意”中有一个部门的领导一忽悠，当地医共体建设方向就有可能跑偏，那么要保质保量建设医共体的计划最终还是会落空。
 

第三，来自专家组的督促力度极其有限。

因为现在给地方党政主要领导工作压力，主要是疫情防控压力，廉政建设压力，经济建设等压力，因为这些都是各上级党政主要领导布置的任务；而医共体建设派出的专家组仅仅是国家卫健委下属的医政医管局托派的，客观地说，这种规格和力度，用于督促地方卫健委，尤其是医院也许还管用，而用于地方党政主要领导，作用微乎其微。
 

总之，由国家卫健委医政医管局派出的专家组仅用行政干预手段，来督促地方政府按时保质保量完成医共体建设任务，也许只是一相情愿罢了。

其实要想让地方政府有比现在更快速度和更高质量的建医共体，就必须在国家卫健委的推动下，建立“倒逼机制”。

三、如何建“倒逼机制”，其作用又是什么？

建“倒逼机制”的核心措施是：

允许参保人（包括城乡居民和城镇职工），在本市若干县域医共体中任选一家（可选本县，也可选邻县或其它县）医共体签约，在签约期满后，如果对该医共体服务质量不满意，有另选一家医共体签约的权力。何谓签约？签约就是参保人与医共体签订公卫和医保定点服务合同。
 

建“倒逼机制”的配套措施是：
 

第一，充分利用现在全国普遍实行医保基金市级统筹有利条件，在认真落实今年中央一号文件关于“加强县域紧密型医共体建设”的同时切实落实“实行医保总额预算管理”的付费方式改革。具体方法是：参保人在全市选定与哪一家医共体签约，参保人的医防（即医保和公卫）人头费用由政府相关部门定期拨付给哪家医共体，费用结余留用，超支不补。结余费用的用处完全由医共体自己决定。政府对医共体的服务质量实行严格监管。
 

第二，全市所有县域医共体，可根据其签约人数的多少和分布情况，在全市任何城乡社区建立或撤消其分支机构（包括基层医疗健康服务网点），建立这些分支机构不受行政区域的限制。
 

第三，逐步建立有序的转诊制度。参保人在本人签约的医共体内的任何成员单位就诊（包括门诊和住院）无需办理转诊手续；而跨医共体就诊，参保人应在本人所签约的医共体办理转诊手续，以此尽量减少非签约医共体通过过度医疗和造假骗保等不当手段，套取签约医共体的医保包干费用。
 

第四，如果当地条件允许，应积极支持通过独资、股份制或托管方式，建立非公立县域医共体。如果是采用托管公立医疗卫生机构的方式，应在确保国有资产不流失的同时应切实交出被托管单位的管理权。为克服非公立医共体招人难题，当地政府应出台政策：允许从公立医院招聘进非公立医共体工作的医务人员和管理人员可长期保留事业单位编制身份。
 

第五，为保障医共体的医保共济能力，每家医共体的签约人数不得少于一定规模，如果连续多年达到不规定的人数标准，则取消该医共体接受参保人签约的资格。被取消签约资格的医共体，如果是公立医共体，该医共体则接受邻县医共体或其它医共体兼并整合；如果是非公立医共体，则由投资者自己选择退路。

上述措施的作用是显而易见的，它可倒逼当地政府，尤其是党委一把手转变观念：变“你要我建”紧密型医共体为“我要建”紧密型医共体。因为只有建真正的紧密型医共体，医共体成员单位才能做到”心往一处想，劲往一处使“，才能提高服务能力，用更优质的医疗健康服务留住和吸引更多的参保人与本县的医共体签约。也只有是真正的紧密型医共体，才能有凝聚力和竞争力，才能在优胜劣汰的竞争中立于不败之地。如果依然是建那种一盘散沙，毫无战斗力的松散型医共体，甚至假医共体，这种医共体最终只能是死路一条。在关系到本县医共体生死存亡的紧要关头，当地党政主要领导及其班子成员都会全力以赴重视本县医共体的质量建设。那么就用不着上级行政主管部门的领导和工作人员向当地领导，尤其是向一把手去三番五次的要建立紧密型医共体的相关政策了。总之，只要建立了这种“倒逼机制”，保质保量建医共体将会成为当地党委和政府的自觉行动。

四、如何解除医共体建设中的困惑？

笔者一直关注全国医共体的建设和发展。前些时候，本人通过多种方式与学界和业界（也包括政府相关组织）的专家讨论当前我国医共体建设和发展中面临的困惑，笔者针对这些困惑也提出解除困惑的建议。专家提出目前面临的困惑笔者归纳为：1.医共体的上级主管部门并未说不让地方政府允许参保人自己用脚投票方式选择医共体签约，只是地方政府自己没有这样做；2.目前普遍的作法是参保人在当地医共体看病已有充分的自由选择权，所以再让参保人与医共体签约也有自由选择权就是多余的；3.目前在许多城市连一家县域医共体都没有，无法让参保人在若干医共体中自主选择医共体签约；4.有不少地方连中央今年一号文件要求的落实医共体“实行医保总额预算管理”的改革措施难以落实到位。
 

笔者针对提出的四个方面的困惑提出以下解除困惑的建议：
 

第一，众所周知，对于公权而言是“法无授权即禁止”。一直以来，上级政府主管部门无论是下发的正式文件中，还是在领导讲话中，均只字未提允许参保人有选择医共体签约的权力，那么当地政府怎敢擅自出台政策让参保人有自主选择医共体签约的权力呢？所以必须有上级的明确受权。
 

第二，用参保人有看病选择权替代不了让参保人有签约选择权，因为前者只会让那些不被参保人青睐的医共体减少经济收入，而后者却会让不被参保人青睐的医共体破产倒闭。后者比前者更加重要。
 

第三，只要上级能明确规定允许参保人有选择医共体签约的权力，并规定医共体组建的截止日期和参保人签约开始和截止日期，还规定如果医共体不符合质量验收标准就不得开始接受参保人签约。如果医共体签约人数在截止日期达不到规定标准，则取消当年的签约资格。如果连续多年签约人数不达标，则取消该医共体长久签约资格，并接受邻县或其它医共体的兼并。在这种情况下，当地党政主要领导必然都会自觉重视医共体的建立和发展，那么全市各县的医共体在规定期限内都建立起来了，也就不存在没有医共体供参保人选择的困难了。
 

第四，至于有些地方不支持医共体的医保按人头总额包干政策，那么可先选择那些支持此项医保政策的地方建立“倒逼机制”试点。如果试点成功，效果很好，那么其它地方的医保管理部门就没有理由拒不支持了。

综上所述，国家卫健委“派专家”是有作用的，但作用有限。比“派专家”更重要、更有效是“建机制”。如果“派专家”+“建机制”，让两者合二为一，效果必定更好！如果这次的专家组能协调国家卫健委建立“倒逼机制”，让城乡紧密型医共体变“你要我建”为“我要建”，就能更加轻松、有效的推动我国城乡医共体的健康、快速发展，早日实现分级诊疗目标，从而让亿万百姓真正看病不贵不难，且少生病和晚生病！

原标题：如何用“倒逼机制”，而非行政命令，让当地“一把手”不得不高度重视建有凝聚力和竞争力的紧密型医共体