2026年4月29日，上海市公安局、上海市医保局联合召开新闻发布会，通报了一起令人震惊的案件：上海首例"长护险"医保基金诈骗案告破。护理机构勾结评估机构，诱骗200余名非失能老人伪装失能，操控评估结果骗取长护险基金300余万元，5名犯罪嫌疑人已被依法批准逮捕。

这起案件的发生，让我们不得不思考： 在长护险还没有完全推开的情况下，就发生这样的事情，那接下来如何用好长护险政策，就是一个值得深入探讨的问题。

一、案件复盘：一条完整的骗保链条

（一）作案手法揭秘

根据上海警方公布的案情，这起案件呈现出高度组织化、链条化的特征：

第一步：招募"演员"老人 。护理机构负责人朱某自2023年9月起，与评估中心法定代表人苏某共谋，由护理机构业务主管徐某以"帮助申请长护险、承诺保证通过失能等级评估"为诱饵，先后吸引200余名老人委托代办。

第二步：培训"演技" 。朱某安排专人携带老人身份证申请评估，并安排老人集中入住护理机构接受评估。期间，教唆老人在评估时"故意无法起床""故意无法行走""故意无法独自站立"，伪装成失能、失智状态。

第三步：操控评估结果。评估中心法定代表人苏某按朱某提供的名单，指使评估员在明知申请人并未实际失能的情况下，以人为操控评估指标的方式，将原本应评为0至1级的老人，虚假评估为具有"无法独立行走、瘫痪在床"等失能特征的三至六级失能等级。

第四步：虚假服务套取资金。评估通过后，护理机构派遣护工至老人家中，但并非提供专业护理服务，而是提供打扫卫生等家政服务。医保部门按月结算的长护险费用，却成了这些机构的"纯利润"。

警方在调查中发现，部分被评估为六级（最高失能等级）的老人，平日里行动自如，甚至多次外出旅游。

截至案发，朱某等人累计诈骗长护险医保基金300余万元 ，均未用于失能群体的照护服务。

（二）同类案件警示

值得注意的是，这并非上海首起长护险骗保案件。根据上海市医保局官网公布的案例，早在2019年至2021年间，上海同泰家庭服务有限公司就因组织三次集体旅游期间伪造数据进行长护险签到结算、提供虚假服务等方式骗取医保基金90.98万元。最终，8名涉案护理员被法院判决犯诈骗罪。

据上海警方通报，2025年以来，上海公安机关已侦破多起诈骗长护险犯罪案件，抓获犯罪嫌疑人10余人，涉案金额400余万元。

二、监管漏洞：为什么骗保行为能够得逞？

诈骗案暴露的不仅是个别机构的问题，更是整个长护险制度运行中的系统性监管漏洞。

（一）评估环节的主观性困境

根据国家医保局2023年12月发布的《长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）》（医保发〔2023〕29号），失能等级评估主要依据《长期护理失能等级评估标准（试行）》，通过评估量表对日常生活活动能力、认知能力、感知觉与沟通能力等进行综合评判。

然而，上海市医保局基金监管处处长朱畅在接受采访时坦言： "评估是通过主观问答、动作配合来判定失能等级，主观方式很难达到客观结果。"

这正是骗保行为有机可乘的关键所在。当评估员与护理机构形成利益同盟，通过"教老人演戏"的方式人为操控评估指标，制度设计的初衷便会被架空。

（二）定点机构的"既当裁判员又当运动员"

《长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）》明确规定， 定点评估机构不得同时承担依评估结论而开展的长期护理服务工作，不得同时承担长期护理保险经办工作。

但在实践中，部分地区的评估机构与护理机构存在千丝万缕的联系，形成利益捆绑。上海这起案件正是护理机构与评估中心深度勾结的典型案例。

（三）服务监管的"最后一公里"缺失

骗保行为之所以能够长期存在，还与服务监管的"最后一公里"缺失有关。按照规定，护理机构应提供专业的长期护理服务，但实际服务与申报服务之间存在巨大落差。

在这起案件中，护理机构以6.5元/小时的家政服务替代了专业护理服务，却按长护险标准报销护理费用，"挂羊头卖狗肉"的行为持续近两年才被发现，足见监管之薄弱。

三、政策框架：长护险的制度设计与执行要求

长护险制度是我国应对人口老龄化、健全社会保障体系的重要举措。理解这一政策，对于医院和护理机构合规运营至关重要。

（一）制度定位与保障范围

根据《国家医保局财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号），长护险的定位是：

探索建立以互助共济方式筹集资金、为长期失能人员的基本生活照料和与之密切相关的医疗护理提供服务或资金保障的社会保险制度。

保障对象：试点阶段从职工基本医疗保险参保人群起步，重点解决重度失能人员基本护理保障需求，优先保障符合条件的失能老年人、重度残疾人。

待遇享受条件：经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上，经申请通过评估认定的失能参保人员，可按规定享受相关待遇。

基金支付水平：对符合规定的护理服务费用，基金支付水平总体控制在70%左右。

（二）失能等级评估标准

2021年7月，国家医保局办公室会同民政部办公厅印发的《长期护理失能等级评估标准（试行）》（医保办发〔2021〕37号），建立了全国统一的评估指标体系：

评估量表由 日常生活活动能力、认知能力、感知觉与沟通能力等3个一级指标和17个二级指标组成，形成综合性评估指标体系。

评估结果采用组合法判定，分为不同失能等级。

（三）定点机构的监管要求

《长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）》对定点机构提出了严格的监管要求：

机构准入：实行定点管理，需与医保经办机构签订评估服务协议。

人员要求：评估员需具备医学、护理、康复等相关专业背景，从事相关专业工作2年以上；评估专家需具有中级及以上职称和2年以上相关工作经历。

回避制度：评估人员与评估对象有亲属或利害关系的，应当回避。

质量控制：定点评估机构应严格履行评估服务协议，加强内部建设，强化质量控制，确保评估质量和评估结论准确性。

（四）违规处罚力度

针对骗保行为，上海市医保局明确了三层处罚机制：

第一层：行政与刑事并行。追回违规费用，按骗取金额的2-5倍罚款 ；情节严重者解除长护险定点协议；涉嫌犯罪的移送公安机关追究刑事责任。

第二层：行业禁入 。法定代表人、实际控制人5年内禁止从事定点长护机构管理；参与造假人员暂停3-12个月支付资格，情节严重者1-3年禁止从事相关工作。

第三层：信用惩戒 。处罚信息纳入公共信用信息平台，实现"一处违法、处处受限"。

四、合规指引：医院和护理机构如何守住底线？

对于医院和护理机构而言，这起案件带来的警示意义深远。在长护险政策全面推开的背景下，合规经营不仅是对制度的尊重，更是对真正需要帮助的失能老人的守护。

（一）严格遵守评估与服务的"防火墙"

根据政策规定，评估机构与服务机构的职能必须严格分离。医院和护理机构在开展长护险服务时，应注意：

不触碰评估红线：不得与评估机构形成利益关联，不得干预评估过程和结果。

规范服务提供：按照申报的护理服务内容和标准提供服务，确保服务真实性。

如实记录信息：服务记录、时间、内容必须真实准确，不得伪造变造。

（二）完善内部质量控制体系

医院和护理机构应建立完善的内控机制：

建立服务质量监督制度，定期自查自纠

加强员工培训，强化合规意识

建立投诉举报渠道，及时发现和纠正问题

主动配合医保部门的监督检查

（三）警惕"代办""包过"等虚假宣传

上海警方特别提醒， 老年群体要正确认识长护险的适用条件，切勿轻信代办、快速申领等宣传 。配合任何形式的骗保行为，参保人将面临限制甚至暂停医保使用资格，情节严重的可能被追究刑事责任。

对于护理机构而言，同样要抵制"拉人头""虚假承诺"等短期行为。骗保一时爽，但一旦东窗事发，面临的将是严厉的行政处罚和刑事追责，得不偿失。

（四）抓住政策机遇，合规拓展业务

值得关注的是，长护险并非只有"骗保"这一面。在多地试点城市，已有医院和医养结合型机构在长护险框架下合规开展医疗护理、康复促进、临终关怀、居家护理等服务，既帮助了真正需要照护的失能老人，也为机构自身拓展了业务空间。

这说明， 一边打击骗保，一边鼓励合规创新，才是长护险可持续发展的正路 。对于医院和护理机构而言，合规经营、真诚服务，才是长远发展之道。

五、展望未来：如何让长护险政策真正惠及失能老人？

上海警方在发布会上指出，长护险诈骗犯罪与普通保险诈骗不同，其社会危害性更强： 不仅侵占医保基金，更直接挤占了真正需要护理的老年群体的保障资源。

如何让长护险政策真正惠及失能老人？我们认为需要从以下几个方向持续发力：

一是升级监管技术手段。上海市医保局表示，未来将打通就医记录、活动轨迹等历史客观数据，进行综合判断，减少对单一主观评估的依赖。

二是探索家庭医生评估机制。家庭医生更了解居民日常身体状况，不仅能保证评估结果更精准，还能主动联系符合条件的老人，推动扩大长护险保障范围。

三是完善社会监督机制。上海已设立专门举报热线（021-62723106），对查实的违规线索最高给予 20万元奖励 ，鼓励社会各界共同参与监督。

四是推动制度不断完善 。在试点过程中发现问题、解决问题，让长护险制度在实践中不断优化，更好地发挥社会保障的兜底作用。

长护险是专门保障失能老年人的专项民生制度，承载着无数家庭对"老有所护"的期待。上海这起诈骗案给我们敲响了警钟： 制度的善意需要各个环节的共同守护 。

对于医院管理者而言，这起案件提醒我们：在长护险政策全面推开的进程中，合规经营不仅是法律要求，更是对社会责任的承担。只有守住底线，才能真正用好这项政策，让真正需要帮助的失能老人感受到制度的温暖。

参考来源

政策依据 ：

《国家医保局财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号），2020年9月10日发布

《国家医保局办公室民政部办公厅关于印发〈长期护理失能等级评估标准（试行）〉的通知》（医保办发〔2021〕37号），2021年7月16日发布

《国家医保局财政部关于印发〈长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）〉的通知》（医保发〔2023〕29号），2023年12月1日发布

案例来源 ：

上海市公安局、上海市医保局2026年4月29日联合新闻发布会通报案例（来源：央视新闻、中国新闻网）

《上海首例新型诈骗"长护险"医保基金案告破》（中国新闻网，2026年4月29日）

上海市医保局官网《【以案为鉴】上海同泰家庭服务有限公司欺诈骗保案》