都说美国医疗系统的效率不高，公平性也不好，似乎公平与效率之间没有平衡的关系。记得给博士生上课的时候，学生问我公平与效率如何平衡。当时我从边际理论讲了社会资源配置效率和通过收入再分配解决社会公平的思路。

　　如果在具体领域深入分析，会发现公平与效率并不是简单的平衡关系。提升社会公平除了社会救济，纳税等收入直接再分配的政策之外，公共服务项目是一个非常重要的手段。医疗就是一个非常典型的例子。

　　全民医疗保障系统就是让所有人都可以享受到社会认同的医疗服务。但即使是提供统一的医疗保障，一定会有一些人觉得保障水平不够，另一些人则希望控制保障水平。从实践结果看，世界各国社会统一的医疗保障水平差异很大，那如何确定公平与效率的平衡点呢？

　　俞卫

　　上海创奇健康发展研究院执行院长

　　美国克莱姆森大学经济学博士；美国波士顿大学博士后；中国卫生经济学会常务理事；《中国卫生政策》、《中国卫生经济》、《中国卫生》编委。曾任上海财经大学公共经济与管理学院教授、院长；国务院医改办政策咨询委员会委员；美国退役军人医疗系统卫生经济中心和斯坦福大学卫生政策中心研究员。

　　1、医疗保障制度的选择

　　前世界银行经济学家Adam Wagstaff博士和荷兰鹿特丹伊拉斯姆斯大学Eddy Van Doorslaer教授指出主流社会对医疗保障的两种不同认识影响国家社会医疗保障制度的制定：一是社会关爱，二是社会公正[1]。

　　如果一个国家的社会医疗保障系统是从社会关爱的角度建立，保障方式就会多元化，对弱势群体的保障水平取决于多数人的支付意愿，不一定全国统一。

　　如果社会医疗保障是从社会公正的角度出发，那医疗保障就成为人权，全民统一的保障制度就是必然结果。

　　从发达国家的社会医疗保障系统来看，美国的医疗系统是典型的以社会意愿为原则的保障。美国由政府出资的医疗保障计划只包括老年人、残疾人和贫困人口。贫困人口医疗保险一般由联邦和州政府共同承担，一些保守州的保障范围和支付标准非常低，导致一些医生和医疗机构不接受贫困人口就医。

　　福利经济学的社会福利最大化理论也不支持统一的保障水平。一些经济学家认为全民统一的医疗保险计划会带来社会资源的浪费，如果能让每一个人根据个人风险偏好购买保险可以使得资源利用效益最大。

　　斯坦福卫生经济学家维克托.福克斯提出过一个方案，让政府把全民医保的补助资金用代用券的方式发给个人，让保险公司提供不同保险计划，个人根据自己的风险和保险项目的偏好选择适合自己的保险计划。

　　这个方案背后的经济学思考就是让保险的边际效益与保费的边际支出相等，从而取得社会福利最大。显然这样的改革方案涉及到很多相关利益方，实施困难很大。福克斯自己也说，这个方案也许要等到重大社会事件促动大变革的时候才可能被考虑，他只是设计出来供政策制定者参考，时机也是改革成功的一个必要条件。

　　从社会福利的视角出发，用同样的投入，让个人选择比统一的保障计划要好。不过个人选择也会有很多问题。例如，健康的时候选最便宜的保险计划，有了病就转向保障程度高的计划，这种逆向选择破坏保险的风险分担价值。

　　2、美国医疗系统低效率的原因

　　美国由支付意愿主导的医疗系统与医疗产出效率是否有关系呢？美国两位资深卫生经济学家，斯坦福大学的Alan Garber（现任哈佛大学教务长）和达特茅斯学院的Jonathan Skinner教授15年前从经济学的视角深入研究了美国医疗系统低效率现象的深层次原因[2]。

　　他们从配置效率和生产效率两个维度展开，分析比较了这两种效率的各种医疗服务变量与其它高收入国家之间的差异，包括设备、医生、床位数等资源配置数据，门急诊、住院、药品、手术、检查检验等诊疗手段的使用数据。

　　他们分析的最终结论有两点：（1）美国医疗服务的生产效率并不低于其它高收入国家，但是配置效率低，主要体现在昂贵的检查项目和手术治疗的高使用率；（2）美国医疗系统整体的投入产出效率低的主要原因是因为全国没有统一的医疗保障水平，导致弱势群体的健康状况远低于其他人，平均到全国健康指标之后就低于其它高收入国家了。支付意愿产生的不均等医疗保障也直接影响了全国人口的健康水平。

　　3、我国医疗保障发展的现状与未来走向

　　我国医疗保障的水平仍然存在显著的地区和城乡差异。作为一个社会主义国家，我国的目标一定是全民统一的医疗保障体系。经济改革比较注重地区之间的竞争，财税制度也要求各地承担自己的医疗保障筹资。但是随着经济水平的不断增长，国家和省级层面的再分配会不断加强。

　　中国共产党十九届五中全会提出的第二个百年建设目标中，“共同富裕”已经成为一个基本原则。显然，我国医疗保障系统的中长期发展目标一定会推动统筹，从市级统筹到省级统筹，未来会走向全国统筹。而美国则不同，除了弱势群体保障水平低之外，社会还一直在争论是否应该让所有人都有医疗保险。奥巴马的全民医疗保险计划刚做好就被特朗普政府推翻，其根本原因是一些保守的州不愿意出资补助无保险人群参保。

　　我国医疗保障的地区和城乡差异主要受地方经济水平的制约，2021年我国人均GDP在世界排名第60位，提升效率促进经济发展仍然是国家的优先选择，在经济发展的基础上不断改善公平是我国社会建设的根本目标，但社会对统筹医疗保障水平是认同的。

　　4、影响公平与效率平衡的因素

　　提倡公平是人类社会发展的基本原则，如何平衡公平与效率取决于两大因素：社会多数的认同和经济发展的水平。

　　社会资源再分配的政策和公共服务项目的建立往往取决于一个国家的政治制度，如果政治制度与社会多数的认同不符，制度迟早会改变。经济发展的水平也会影响社会对公平的认知，很多发达国家的再分配和公共服务政策的发展过程也体现了这种认知的改变。

　　不过，经济全球化又产生了第三个影响国家收入再分配政策的重要因素：国际竞争力。当一个国家的社会福利高于其它国家时，生产成本会增加，导致国际市场竞争力下降。一个国家如何在各自的发展环境中保持社会公平，社会多数的认同是基础，经济发展和国际竞争是制约因素。

　　如果一个国家在资源分配方面走向极端，少数人控制了大部分资源，这个社会一定是不稳定的，变革必然出现。虽然公平与效率的平衡点没有一个客观标准，但社会和谐稳定的状态反映了公平的适宜度。

　　ReferenceSource:

　　[1]Adam Wagstaff and Eddy Van Doorslaer “Equity in Health Care Finance and Delivery”Chapter 34, Handbooks of Health Economics, edited by Anthony J. Culyer and Joseph P. Newhouse. Elsevier BV, First Edition 2000.

　　[2]Alan M. Garber and Jonathan Skinner. “Is American Health Care Uniquely Inefficient?” Journal of Economic Perspectives Vol.22 (4), 2008, pp 27-50.