【前⾔】从表⾯上看，美国医疗体系以私⽴医院和商业保险为主，似乎是市场导向型的体系，CMS研究报告显示，2018年美国医疗卫生总⽀出上升4.6％，达到3.6万亿美元，占美国GDP近18％，⼈均医疗保健⽀出为1.11万美元，折算成四⼝之家的花费为4.44万美元。⽆论官⽅还是⺠间，都对美国医疗体制的昂贵抱怨不已，由此带来的社会问题，是2014年个⼈信⽤报告中52%的未偿债务来⾃于医疗⽋费，对于⾮保险⼈群的收费额则是参加保险⼈群的2.5倍以上。那么问题出在哪⾥呢？真的像某些⼈所说的那样，是医疗市场化和过度逐利的结果？奥地利学派著名经济学家汉斯-赫尔曼•霍普对这个问题进⾏了深刻⽽透彻的分析。当然，⾸先要从保险机制说起……
任何保险都牵涉到各个⼈风险的统筹。在这样的安排底下，既会有赢家，也会有输家。有些被保险⼈的获赔要超过⽀付的保费；⽽有些被保险⼈付给这个体系的则要多于索取。保险是一种健康者向病患的再分配方式，但其特征就在于，事先并没有⼈知道谁是赢家、谁是输家。他们的分布是随机和不可预测的，在被保险⼈的风险统筹中，收⼊再分配从而是⽆章可循的。
如果情况并⾮如此——若有可能预测净赢家和净输家——保险⼈中的输家就不愿拿他们的风险与保险⼈中的赢家来统筹；他们会寻求以较低的保费与其他「输家」来统筹风险。
举例来说，我的保险供应商，想拿像我这样成天坐着办公的⼈与职业橄榄球运动员的伤害风险进⾏统筹。在这种情况下，不难预测我最终恒为输家：在职业橄榄球运动员身上，会发生⼤量不测，⽽在我身上，这些不测事件却难以发生，但我的保险费却不得不⽤于保障对⽅明显更⾼的风险。 现在，即便被保险⼈自己没有意识到存在系统可预测的赢家和输家，保险市场的⾃由竞争，也会消除被保险⼈之间所有系统性的再分配。【注：当然，除⾮被保险⼈有动机补贴其他群体。如果我是橄榄球运动员们的粉丝，不介意为他们的风险⽀付⾼额保费，那么，这样的系统再分配是能够发生的。】 在一个⾃由市场中，凡从事任何系统性的收⼊再分配（将客观上不同类型风险的⼈⼠混同成一个组别）的保险公司，会被任何没有涉足这种再分配的公司淘汰出去。 别的保险公司会认识到，有一些⼈坐着上班、须臾不离座位、从不会伤害到自己。他们会认识到，以不同于职业运动员的风险统筹，向办公室⼈员提供更低保费的保险，照样可以盈利。通过降低保费，他们把先前那些误投保险的⼈们吸引⾛了。其结果是，把⼈们归错组别的各家公司（拿他们的低风险客户与⾼风险客户混在一起统筹）不得不将他们⾼风险客户的保费提⾄固有的较⾼⽔平。 由于保险市场上的竞争，⼈们被逾趋精密地分类到内在同质的亚组别。 组别及亚组别根据实际的组别风险受到有差别的对待，于是对全部组别⽽⾔，保费都能体现各组别真实的保险风险，⽽平均价格会因竞争⽽趋于下降。 为把单个客户放⼊正确组别，保险⼈会根据不同标准进⾏辨别。假如是洪⽔、飓风、地震或⽕灾险的情况，他们会利⽤区域和地理标准。假如是健康险的情况，他们可能利⽤生物或遗传标识。他们还可能利⽤某些⾏为标准或生活方式：吸烟者和⾮吸烟者，风险⼤⼩不等的特定职业者，等等。
是否存在特定的⾏为是根本不可保的呢？⽶塞斯把可保事件定义为「风险事件」，他使⽤了「类别或然率」来定义这些风险事件：
“我们知道或⾃以为知道关于某些事件或现象全类活动的一切情形；但关于个别事件或现象的实际情形，我们除知道它们是这一类的一分⼦以外，毫⽆所知。”（⽶塞斯《⼈的⾏动》第6章第3节）
“在某一时期某一地区内，我们可制定出一个完整的死亡率表。如果我们假定死亡率不发生变动的话，我们就可以说，关于这个地区全部⼈⼝死亡率的动态，是我们都知道的。但是，关于各个⼈的生命期，我们除知道它们是构成全部⼈⼝死亡率的因素以外，毫⽆所知。”
“我们假想，有⼗张签条，每张上⾯各写一个不同的姓名，放进一只箱⼦⾥⾯。从中抽出一张，其姓名出现在这一张上⾯的那个⼈就得付出100元。如果有一个保险⼈能够给这每张签条保险，每张各收保险费10元，这时他就可给这位损失者充分的赔偿。他收到100元，也得支付100元给这⼗⼈中之一⼈。但是，如他只给这⼗张签条当中的一张保险，按或然率计算出的费率收保险费10元，这样他就不是做保险⽽是赌博。他拿自己来代替被保险⼈。他收到10元也得到这样一个机会，即：或者净得这10元，或者失掉这10元再赔上90元。”
“保险的特征是处理‘全类的’事项。因为我们以为，关于全类的动态是我们都知道的，所以在保险业务上似乎没有什么特殊风险。开赌场的庄家，或发⾏彩票的⾏业，也是没有任何特殊风险的。从彩票⾏业的观点来看，只要全部彩票都卖掉了，其结果是可以预知的。如果有些彩票没有卖掉，则这个⾏业的主⼈，就其保留的那些彩票⽽⾔，与每个买彩票的⼈，就其买到的那张彩票⽽⾔，是处在同样的地位。”
请再次注意，他所说的「类别或然率」的定义，意味着没有任何系统性的收⼊再分配：如果我对于任何个别⼈⼠的个⼈风险，除了他是某个已知组别风险的具体组员以外一⽆所知，那么整个再分配就必定是随机的。这也意味着，被列⼊同一组风险统筹的个⼈情况是同质的。在该组别的内部，我们不能分辨出某一个⼈与另一个⼈的差异。这也意味着，实际事件是以一种偶发事件的形态发生的——对于个⼈⽽⾔是不可预测的事件。 现在，通过排除法，我们接近了这个互补的问题：什么样的事件是不可保的？什么时候风险统筹是不可能的？ 一个不可保风险，具备下列条件：如果关于某种特定风险，我知道决定其结果的全部或部分因素，那么这样一个事件就不再是偶发事件；它的或然性可被个⼈影响，从而是不可保的。或换⾔之，处于某个个⼈因素的完全控制或部分控制之内的一切事件，⽆法得到风险统筹，⽽是落⼊个⼈责任的领域之内。
一个⼈⾃身的⾏动所能影响的每一种风险，因此都是不可保的；唯有不能通过个⼈⾏动控制的风险，且仅当该风险具备⻓期的频率分布，才是可保的。也可以说，如果最初不可控的某些事情成为可控的，那么它就会失去可保状态。对于⾃然灾害风险——洪⽔、飓风、地震、⽕灾——保险显然是可能的。这些事件超出一个⼈⾃身的控制；我对于自己的个⼈风险，除了我是否属于承担洪⽔、地震或⽕灾危险的组别成员以外一⽆所知。 相⽐之下，以⾃杀的风险为例。⾃杀有⽆可保性（把一个⼈的风险与其他⼈的风险统筹）呢？答案应该⼗分明显：对于一家保险公司⽽⾔，这不是一项具有可⾏性的经营。毕竟，我对于故意结束自己的生命，拥有完全的控制权。提供⾃杀险的保险公司，肯定会吸引潜在的⾃杀候选⼈。我居于这个念头欣然赴死：只要⽀付了保费，⽤枪⾃我了结以后，就能帮助妻⼦成为百万富翁。给予这类事件保险的保险公司，会很快地从市场上消失。 再举一例。我纵⽕焚烧自己的房屋，有⽆可保性呢？看起来答案一样是明确的：本⼈能够故意导致（或本⼈能够影响可能性）的任何事件，严格来讲，是不可保事件。我的住宅被闪电引燃的风险是可保的；我纵⽕焚烧我的住宅则是不可保事件。 现在举失业的例⼦。如你所知，有种所谓「失业险」。在现代世界⾥，我们发明了张冠李戴之术，使⽤完全不恰当的词语，企图愚弄⼈们相信，通过变换词语，事情的本质就发生了改变。 失业是不可保风险。我是否去⼯作，完全受我本⼈的控制。我要做的一切，就是告诉⽼板我对他的真实看法，那么我很快就会失业。在另一⽅⾯，我⼏乎总是可以确保我的就业，⽐如说我愿意⼤幅减薪。只要情愿不带薪⼯作，我肯定会被雇佣。所以很显然，这不是一个可保风险。它属于个⼈责任的领域。
下⾯的例⼦，开始引领我们进⼊健康险的问题：晨起感觉微恙并且下不了床的风险。没有保险⼈会愿意保这样的「险」，因为⼈们对早上起床时感觉如何，⾄少有着某些控制。假如我保了这样的险——在任何我感觉有点不适时得到赔付——你可以⼗分肯定，我会⽐⽬前花好⼏倍的时间躺在床上。 考虑到所有这些风险以后，我不能说：「我对于这样的特定风险，除了我是一个⼈，⽽所有⼈都以特定频率受困于这种风险以外一⽆所知。」其实我对于我本⼈的风险知道得相当多，就好像你也知道相当多的关于你本⼈的风险。
举一个⾄少能够部分控制的例⼦：商业损失有⽆可保性？显然不具有可保性。虽然我对于自家产品的购买者及⾮购买者（那些直接决定我利润和损失的⼈）的⾏为没有直接的控制，但我的确对我的商业盈亏是有控制的。我控制着我的生产成本以及产品种类、质量和价格。实际上，只要愿意，我就可以故意亏损。故不可能把亏损当做被闪电击中一样，拿我的风险与别⼈的风险进⾏统筹。
现在，有了可保的偶发事件，以及因个⼈⾏动能够影响其或然率的不可保事件之间的区别，我们对于健康险的可能性，会有什么推论呢？
⾸先，我们可以说，只要特定组别的健康风险都纯属偶然，疾病就是可保的；某些形式的意外险也是如此，甚⾄可以替癌症这样的事件保险。然⽽，论及⼤多数健康⽅⾯的风险，我们不得不说，它们落⼊了个⼈控制的领域，⽽在这类领域当中的事件，⼏乎都是不可保的。这种风险必须由个⼈承担，必须从个⼈的储蓄当中⽀付。 眼下，在最近有关健康险和医疗改⾰的所有讨论当中，特定情况完全不可保的事实，即便有提到也少的可怜。
⽶塞斯是个例外。1922年，在时下盛行的医保狂热以前，⽶塞斯就在他的著作《社会主义》⾥⾯解决了这些问题。这⾥的引⽤⾮常能够揭示问题：
“对于⽀持社会保险的智识分⼦，以及推动社会保险的政客及官员⽽⾔，疾病和健康表现为⼈体的两个严格区分并且毫⽆困难或疑问地总是可以识别的条件。任何医生能够诊断‘健康’征状。⽽‘疾病’则是独⽴于⼈的意志呈现出来的身体现象，不易受到意志的左右。”
“现在来看，这一理论的每个陈述都是错误的。健康与疾病并⽆明确界分。疾病并不是一种独⽴于⾃觉意志及半⾃觉⼼理作⽤的现象。一个⼈的效率不只是他身体条件的结果；这很⼤程度上取决于他的思想和意志。因⽽，通过医学检查能够区分⼈是否健康、有否装病，区分⼈能否劳动的整个想法，都被证明是站不住脚的。那些相信意外险及健康险能够建⽴在查明疾病、伤害及其后果的完全有效⼿段上的⼈，都是⾮常错误的。意外险和健康险，其破坏性的一⾯，⾸要在于这个事实，即这样的制序促进意外及疾病，阻碍康复，⽽且往往创造或者⾄少加剧及延⻓了伴随这些疾病及意外的功能失调。”
回到我之前给的例⼦：假设感觉微有不适以致于⽆法起床是具有可保性的。你不难看到，这会制造出一类没病装病者，并让⼈打消起床的念头，⽽⽆论他们的身体状况如何。
有鉴于此，现在考虑健康险的问题，就会预⻅到，⼤多数健康风险不得不由个⼈承担。保险（在组别中统筹风险）必须被限制在严格意义上偶发的种种风险当中，即便如此，个⼈仍能欺骗性地带来表⾯「意外」，⼯伤赔偿就经常如此。 当然，保险公司的保障范围是有严格限制的：例如对新发现的风险不予保障。不会有「成本加成」这样的事情——例如我的房屋焚毁，我得以迫使保险公司为我建更⼤的房屋。保险公司对房屋价值的保障，最多达到我投保的价值。然而 在现⾏体制下，我们总看到以医疗照顾及医疗补助形式的成本加成，只要医生认为有必要就⾃动保障一切。
总体⽽⾔，保险采⽤赔偿⾦或现⾦⽀付的形式。一些保险⼈可能提供专⻔、有限的若⼲供应商或供应设施的实物服务，但该选项对⼤多数客户以及保险商本身来说，都更缺乏吸引⼒。 保险之运⽤于健康，如果此种情形的确有任何发展，也会严格局限于人数极少的团体当中； 成员极端同质，并向特定的供应商购买个⼈医疗保健服务。例如这样设想，只要他们的团体够采取极端的社会控制，他们就将参与互助保险服务。为确保没病装病者不致混⼊其中，这样一个团体的成员，必须有着⾮常相似的⼈生观。 如果审视一下健康险当前的现实情况，我们就会⻢上意识到，现状与预想中⾃由保险市场的情况没有哪怕一丁点关系。如果现状有什么特⾊，⾸先就是，明显不同的风险组别被凑合在了一处统筹。此外，⽬前的医疗保险制度所保障的风险，严格来讲都是不具有可保性的。 在很⼤程度上，健康险已经成为一种福利形式，一种收⼊再分配的机制。这种情况是如何发生的？源于对保险的管制。
政府管制将扭曲引⼊保险市场，这样的例⼦举不枚举。在美国，保险公司由州和联邦两个层⾯进⾏管制。光州一级管制的数量，就已经从1965年总共8个规章，增加到20世纪90年代初的近1000个。虽然我没有看到最近的数字，但我敢打包票，这些规章必然与⽇俱增。
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在49个州，保险公司被迫保障酗酒治疗，这显然是个⼈所能影响之事（即便说它不能由个⼈影响，也不得不承认，它不会以同样方式，影响到所有⼈）。但是各家保险公司，必须为酗酒提供保险。
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在27个州，保险公司必须保障药物成瘾治疗。换⾔之，知道自己不会使⽤任何成瘾药物的⼈，被迫以保费向那些利⽤及受这种特别风险影响的⼈⽀付。
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再次应该⾮常清楚，是否愿意去看精神病科医生，是个⼈所能影响的。我认识整天去找精神病科⼤夫的⼈。我自己就从来不去。然⽽，我必须就我的健康险保费，为明显不同于我本⼈风险的另一组别的风险掏钱。
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在22个州，社⼯服务必须纳⼊保障范围，然后也就当然体现在保费当中。
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佐治亚州要求保障⼼脏移植术。现在再次强调，⼼脏移植术肯定算是可保风险，但应该很清楚，对于不同组别⽽⾔，这类风险是不同的。有些⼈有⼼脏病的遗传倾向，⽽其他⼈则没有。可你⽆法从这类保障中退出。⽆论是否受影响，你都要得到这种保障，都必须为此掏钱。
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在伊利诺伊州，必须保障肝脏移植术。在明尼苏达州，必须把假发包括在内。再次⼗分显然，不同的家庭，有着不同的脱发风险。
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在加利福尼亚州，婚姻咨询必须包括在内。在佛蒙特州，教牧辅导必须包括在内。
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⻢萨诸塞州包括（极有活性的）精⼦银⾏（如果你要事先预测哪一种状态必然会纳⼊保障，⻢萨诸塞州当然会捷⾜先登，我⼗分坚信这点。）
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在⼗来个州，保险公司不得询问任何与艾滋病相关的问题。⽽在华盛顿特区（让你想到这一点的同一处地⽅），任何艾滋病检测，对于所有保险公司都是禁⽌的。这就像允许你⾸先烧掉自己的房⼦，然后再追溯式地投保。
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在加利福尼亚州（对于这类疯狂同样不怎么令⼈惊讶的候选地区），不准对区分⼈群的遗传性状有任何区别性对待。例如，镰状细胞性贫⾎症主要影响⿊⼈男⼦。不许任何⼈着⼿调查这一点。⿊蒙性痴呆症主要影响犹太⼈，然⽽，当为这类疾病风险提供保险时，不得考虑这样的因素。随着基因研究的发展，这些细分类型，会随着科学进步愈发精细，但保险公司对这类进步的知识，却是遭到禁⽌的。
对于保险公司来说，如今这一切规定顶多是好坏掺半的。一⽅⾯，保险公司不得不保障愈来愈多的不可保风险，从而被迫提⾼保费。但政府管制也让它们不受这些较⾼价格的惩罚，因为保险商更多利⽤「歧视」（注：区别情况对待）的竞争是被禁⽌的。 然⽽，随着价格上涨，越来越多的⼈索性退出保险市场。他们认识到，⼤部分风险并不适合他们的情况，他们在⾼额保费的「过度保险」以及不参加保险之间，做出了一个理性的决策。请记住，⽬前为⽌，在对此的一切讨论当中，总有为全体未参险者抱不平的声⾳，却没⼈强调说，这在很⼤程度上，正是先前⼲预政策的恶果。
对⼈们来说，不参加保险，是愈来愈理性的。退出保险市场当然有风险。可是，要健康的年轻⼈⽀付那些⾼额保费，对所有⾮健康生活方式以及他们知道不适⽤于自身的风险进行补贴，那才是近乎疯狂的。 这是⼲预主义逻辑中的一个教训。（「⼲预主义不能被看作是定⽴不动的一个经济制度。它是资本主义由一系列连续步骤转变为社会主义的⽅法。」⽶塞斯《通往社会主义的中间道路政策》）第一个⼲预⾏动带来极⼤的混乱——由于不允许保险⼈正确地区别情况对待，甚⾄于强制保险商保障不具可保性的风险，保险费就一直猛涨不停。所以，现在越来越多⼈退出的问题出现了。于是，对那些继续参保的⼈，就不得不提⾼保费，以适应如此之多的⼈退出的这一事实。
下一步，美国正处在采取强制保险的边缘。不再有退出的问题！如果采取这一步骤——强制健康险，其他全部规定都原封不动——那与以往相⽐，保费的上涨⾃然会来得更加猛烈。 那么，什么将成为下一个步骤？这也能够轻松预⻅：必须实施成本控制。在公众当中会有抗议说：「这样的价格是失控的！政府必须做一些事情！」但政府所能做的一切，就是搞价格管制。如果采取价格管制，⼜会发生什么呢？我们需要的某些服务，就会出现巨⼤的短缺，就像在加拿⼤这样的地⽅，你不能得到特定的治疗，除⾮排队等上一到两年。 全部医疗规定会越来越政治化：政府会设计一系列「好病」清单，对此你可以得到治疗（⽐如艾滋病，我敢肯定），还有「坏病」清单，⽐如你吸烟过多。得上「坏病」的⼈，政府任其⾃生⾃灭。 所有这些将通往何⽅？保险市场当中的⼲预，导致了愈来愈严重的个⼈责任缺失，造成了⼈们⽬光短浅，制造了有害的风险。请允许我再次引⽤⽶塞斯，他对于这一切早有⾮常准确的预⻅：
“活跃于每个生命包括⼈当中，以保持健康的意志及努⼒⼯作的渴望为形态的精神⼒量，并⾮独⽴于社会环境。某些情况下会得到加强；⽽其他情况则会受到削弱。⾮洲部落的社会环境，⽆疑合于刺激这样的⼒量。完全不同的环境，基于劳动分⼯及私有财产的资本主义公⺠社会，也是如此。另一⽅⾯，当许诺说，假如个⼈劳动被疾病或创伤影响所阻碍，他能够不劳动也能生活，或者⼏乎不劳动，收⼊也不会明显减少，那么，社会秩序就削弱了这样的⼒量。对于军医或狱医的幼稚病理学来说，事情并没有看上去那么简单。
社会保险因此让被保险者的神经官能症成为一种危险的公共疾病。假如这样的制序得到扩张或发展，此类疾病就会蔓延开来。任何改⾰都会束⼿⽆策。我们⽆法既消除或摧毁这种保持健康的意志⼜不产生疾病。”
对于我们不得不为医疗⽀付的昂贵代价，让我再做一些最后的补充。对保险的管制，仅仅是这种混乱的原因之一。还有美国⻝品和药物管理局（FDA）和美国医学协会（AMA）这样显著的问题。 要恢复良好的医疗体系，我们需要废除FDA以及公众健康安全的所有部⻔，它们要求全部医药产品在上市以前要由它们来颁发许可证。这些机构延迟了药物的生产与⼊市，提⾼了生产成本，从而造成了不必要的⾼价以及不必要的死亡，事实上带来了有效药物直到⼈们进⼊坟墓或痛不欲生多年之后才被允许上市的悲惨后果。
除了保险管制和药物许可，所有的福利州对医学院校、医院、药店和医师都有严格的限制许可。也就是说，例如医师的供给，被系统性地限制了。像所有⾏业一样，医学界企图卡特尔这个⾏业——减少医师供应从而提⾼医疗服务的价格。AMA在这⽅⾯⼲得⽐其他⾏业更成功。他们的政策，从根本上说就是联合起来，卡特化他们的劳动形式。
AMA⽤于制造和维持其「劳动卡特尔」所借助的⼿段，是医学院校的政府许可。正如⼤众所知，⼈们有就读医学院校的巨⼤需求。那为什么医疗教育的供给存在短缺？在一个⾃由市场当中，对这种短缺的通常反应，是建⽴新的医学院校。那么，为什么这样的短缺没有消失呢？为什么有许多⼈一直遭到拒绝，从而不能就读医学院校？答案当然是，新医学院校的设⽴是被禁⽌的。 谁是禁⽌新院校的幕后⿊⼿？同一班⼈——那些眼下地位尊贵的医师，他们甚⾄强迫现有的医学院校不去弥补缺⼝。现在，只要消除对医学院校和医生的许可要求，那么所有医疗产品和服务就会瞬间增加，价格出现普遍下降，种类更多的医疗产品也会在市场上涌现。 新增加的产品、从业⼈员供应质量会如何？竞争性⾃愿认证机构，会替代强制政府许可的⽬前位置，假如医疗供应者相信这样的认证会提⾼他们的声誉，假如求医者认为这样的认证会增加他们的安全。医生将向最严格认证的委员会提交申请，只要他们认为自己能达到这个委员会的标准。有⼈会向哈佛医学认证委员会提交申请，有⼈会向⽥纳⻄流域权威认证委员会提交申请，或不管向哪家委员会提交申请。客户会参照那些最深受他们信任的委员会做出的认证或评级，去挑选他们最能负担得起的医生。 对于那些认为消费者安全会在这样一个开放性竞争制度（医疗⾃由市场）下受到损害的⼈，让我使⽤一个⽐喻。假设你说：「瞧，有⼈开廉价的雪佛兰轿⻋，既不安全也不舒服。这没有达到我们的⽬标——所有消费者只能得到最好的。因此，我们应该坚持，所有汽⻋都要达到宝⻢或奔驰的标准。」然⽽，如此⾏事，难道就能让我们最终得到驾驶豪华轿⻋的舒适和安全吗？当然不能。我们许多⼈，会因此不得不仰仗⾃⾏⻋甚⾄恢复步⾏。如果所有的⻋辆都必须是豪华⻋，那我们当中就⼏乎不会有任何⼈能够开上任何一款⻋。
对于医生来说，这样的类⽐再恰当不过了。 所有的「雪佛兰」医生——他们专注于解决廉价的（实际上⼤多数⼈都有的）微⼩健康问题，已经被取缔殆尽了，我们只能被迫使⽤「奔驰」医生 ：对于那些即便明显技低一筹者也能胜任治疗的⼩病⼩痛，他们收取了「奔驰」的天价。
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