长期以来，美国一直被认为是商保为主的市场，较高的医疗服务和药价主要承担方是市场本身而不是政府，也就是商业保险承担了主要的赔付责任才导致其医疗开支过高。但如果分拆开来看，美国医保的开支一直是高于商保，政府开支也远大于商业市场，事实上是政府而不是商保才是美国医疗的主要支付方。

根据美国CMS公布的医疗年度开支统计，2021年，美国医疗开支为4.3万亿美元，其中Medicare的开支为9008亿美元，占比为21%，Medicaid的开支为7340亿美元，占比为17%，商保开支为1.2万亿美元，占比为28%，个人自费为4332亿美元，占比为10%，其他第三方支付和公卫支出为5966亿美元，占比为14%。因此，如果仅从商保的开支来看，其在总赔付的金额占比只有1/4强，医保如果叠加公卫及地方卫生开支，占比超过半数，而仅是联邦医保开支就达到38%，远超商保的28%。

如果仅从处方药领域来看，2021年，美国处方药开支为6030亿美元，在整体医疗开支中的占比为14%。

在2021年全美处方药开支中，Medicare Part D的总药品开支为2157亿美元，占全美药品开支的35.8%，Medicare Part B的药品花费则为404亿美元，占全美药品开支的6.7%。另外Medicaid在2021年的药品开支为860亿美元，占全美药品花费的14.3%。也就是说，Medicare和Medicaid两项主要联邦保障占全美药品开支的比例达到了57%，而商业保险和个人自费占比为43%。医保占比就已经远远超过了商业保险。

既然医保一直在处方药开支占比上远超商保，但为什么市场长期会认为商保才是支付主力，这源于美国医保对商保的高额补贴。政府对商保的补贴分为三个部分：显性的保费补贴、隐性的巨灾补贴和定价权补贴。

首先，显性的保费补贴比较直观，主要是向中低收入人群提供保费补贴。比如，在ACA下，对个人和小企业购买保险进行补贴，称为advanced premium tax credit。ACA推出后对年收入低于联邦贫困线400%的人群购买保险进行补贴。也就是根据2014年的联邦贫困线，年收入低于46680美元的个人，以及年收入低于95400美元的四口之家，都可以获得购买保险的补贴。ACA同时对小企业提供购买保险的补贴，最高为保险成本的35%。

以2022年的CMS公布的交易所的保费数据为例，没有经过保费补贴前，人均每月费用（bronze最基础计划）为585美元/月，但如果经过补贴个人只需要出133美元/月的保费，补贴可以将保费降低80%以上。

其次，隐性的补贴金额更为巨大。比如，在Medicare Part D进入巨灾保障后，个人自付部分支付5%，商业保险支付15%，Medicare此时进场，支付剩余的80%。

以修美乐（cf）Pen（阿达木单抗）为例，2021年，Medicare Part D中该药的每人每年平均花费为56752美元。在现有规则下，个人需支付5458美元，商业保险支付10275美元，药企在第三部分支付4582美元，而因为在到达巨灾保障11206美元的起付线以上，还有4万多美元的费用，因此Medicare需要支付巨灾保障的80%部分，也就是36437美元。按比例来看的话，也就是Medicare支付了64%，个人，商业保险，药企分别支付10%，18%和8%。

而在对低收入人群的额外补贴上，Medicare Part D也提供了较为全面的保障。低收入人群不仅可以获得保费减免（2023的平均月保费为43美元），还可以在起付线和自付部分获得较多减免。Extra Help的用户没有免赔额，在仿制药的自付部分只有1.45-4.3美元，品牌药为4.15-10.35美元，巨灾保险部分的5%自付部分免除。Partial Help的免赔额只有104美元，远低于正常的505美元，仿制药的自付部分为4.15美元，品牌药为10.35美元。

根据波士顿学院退休研究中心(Center for Retirement Research at Boston College)在2019年发布的一项研究，Medicare Part D对每个用药患者在预期生命周期的平均补贴从最低2.3万美元到最高5.7万美元不等。正是在这一高额的政府补贴下，美国的高药价体系才得以维系。

最后，由于受到《the Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act》(MMA) 的影响，美国政府被禁止与药企进行药价谈判，只能交给PBM来进行价格谈判和医保药品目录的制定。在不掌握定价权的前提下，美国医保对药品更多采取的是被动赔付，这不仅推高了药价，也推高了政府对药品开支的补贴。尤其是PBM在为医保制定药品目录和制定药价的时候，可以通过向药企收取rebate（返点）来获得收益，而药品的主要赔付方又是医保本身。事实上，PBM赚取的rebate主要来自政府在Medicare上的补贴，也就是主要来自财政的费用。

随着保险公司和PBM的整合，保险和PBM共同从政府那里赚取收益，这也加大了美国财政的压力。为了在不降低福利的同时减轻财政的压力，美国《通胀削减法案》（IRA）在去年的通过不仅允许政府直接下场与药企谈判，还在隐性补贴上大幅后撤，让保险公司和药企承担更多的责任。

在即将于2025年实施的新规下，Medicare Part D的巨灾保障部分，药企支付20%，商业保险支付60%，而Medicare只支付20%，相当于大幅削减了政府Medicare上的支付，政府压力明显减轻。而另一方面药企在更早阶段就进场，对很多产品来说意味着药企rebate的开支更大，获利的空间缩小。

再以修美乐（cf）Pen为例，在新规则下，个人的支付被限制在2000美元，也就是4%的费用。Medicare的支付下降到10053美元，也就是18%。而商业保险和药企的支付金额大幅上升，分别增加231%和132%，商业保险将支付34047美元，药企将支付10651美元，分别占60%和19%。

如果以2021年Medicare Part D在修美乐（cf）Pen的获赔人数为基准，则意味着在这一规格下的单品要减少3.1亿美元的收入。

因此，从上述简要的分析来看，医保才是美国处方药的主要支付方，这也是为什么以Medicare为主要改革对象的《通胀削减法案》对市场的震动才会这么大。IRA的主要目标就是在增进个人药品福利的前提下，大幅减轻财政的压力，转而由保险公司和药企来承担高药价的成本，最终逼迫药企降价。