新年伊始，笔者加入了新的医疗集团开启事业新篇章。由于笔者所在医院在2023年开始就和妙佑医疗国际(以下简称Mayo Clinic）有合作的项目，双方会互派医生和管理者进行部分临床项目学习和指导。因此，2024年的1月，笔者有幸作为医院派驻的第二批临床访问学者在Mayo Clinic进行临床见习，即Clinical Medical Obsevership或者shadowing。换句话说，就是参与医疗临床日常工作，但是只能看不能动手。可以去学习世界第一医院的临床，这对于咱中国医生来说应该是心中的梦想终点。

其实，7年前，笔者就以管理学习的身份就来梅奥参访过。彼时作为诊所的总经理来和Mayo Clinic国际部探讨MCCN网络以及国际客户转诊事宜。当时顺便参加了梅奥的论坛，对于LOGO的三面盾牌印象尤其深刻，其分别代表了：临床治疗、临床研究和医学教育。这三者的结合是梅奥成功背后的推动力。Mayo Clinic的宗旨就是让医院里所有员工都能尽其所长在这三个方面全面发展。而驰名世界的核心价值观：Patient comes first则体现在方方面面。所有的临床活动、研究理念、创新发展的前提都是以患者为中心。而这也是梅奥诊所在全球医疗中极具竞争力、吸引力和研究实力的原因所在。

在申请访问学者时候，需要严格按照医院的SOP进行疫苗接种记录的呈现以及无犯罪记录审查证明等。然后到访第一天会安排去拿属于自己的名牌，这个含有一定门禁功能的电子名牌上有自己的ID号，所有进入临床和患者接触的岗位必须佩戴名牌以便患者知悉自己的身份，无论是实习、参访还是员工。拍照的地方负责拍照，打印名牌的地方负责打印，效率非常高，甚至还有自助拍照机器。我心里想着，这个名牌可以珍藏一辈子。

PART01
详细的职责分工和问诊

在美国，医生并不是单打独斗，由于MD培训时间和金钱过长，因此为了提高医疗效率，又衍生出来PA（执业医生助理）和NP（执业护士）两个工种。PA和NP可以和MD一起工作来管理新老患者。转诊到Mayo来的所有复杂患者和新患者通常都是医生见诊，后续的复诊随访由PA或者NP实施。这样确保医生始终可以看新病人，而不是花过多时间在老病人的跟踪随访身上。患者在到院之前1周，专科护士（通常是RN注册护士）会收集所有患者与本专业相关的简要主诉、家族史、病史等。如果需要外院影像检查，则会尽可能提前做好预授权查看外院影像资料（这点真的太棒了，但不是所有外院的影像和检查资料都能看到）。值得一提的是美国的护理分工非常细，从高到低分为：NP（执业护士，有处方权）、RN（注册护士）、LPN（执业护士）、CNA（认证护工）。每个人都在自己职责范围内工作，分工明确。因此，对于患者来说，一次就诊会遇到一个团队。

笔者跟了消化科门诊和乳腺科门诊，根据疾病的复杂程度问诊新病人时长花费40分钟至60分钟不等。消化科跟诊期间有个特别焦虑的复杂案例患者，甚至花费了1.5小时来和患者交流沟通。当然，因为保险公司计算问诊费是根据疾病复杂程度和所耗费时间。而不是国内的一口价，因此也充分体现了个性化原则。值得一提的是，由于目前肿瘤发病率居高不下，每个医生在问诊期间都详细进行家族史（父母双方和旁系）的问询，以便看是否需要转诊客户进行遗传咨询或者行相关遗传学基因检测。期间，会不停问患者：您还有什么问题吗？（至少大概会问2-3遍）以确保有效的医疗沟通。同时，每个患者在我们进去之前，都会问询是否愿意有“外部见习医生”一起接见，并且会介绍我们的背景，充分体现了“尊重”。

值得一提的是，如果医生在看诊时认为患者需要进行其他专科的会诊，则会同步同事，告知这个患者还需要转诊至XX部门进行进一步的就诊。由于大部分病人都是从世界各地来的，因此预约协调员会想办法尽快安排患者在其他专科的就诊，以便节约患者时间。当然，在其他专科就诊完毕后，所有的就诊记录还是会回到首诊医生这里，这样对于患者的全貌有了解，方便后续诊疗计划的安排。当然，也有部分科室内部就要MDT团队，诸如睡眠汇中心里面就有神经内科、呼吸科等医生成为睡眠认证医生的，这样对于复杂患者来说更方便。

几个细节让人印象深刻：1. 医生都会和患者聊天拉家常，而不是只探讨疾病，这样有助于患者放松。2. 医生会花费大量的时间做患者教育，确保患者离开前知道下一步的治疗计划和随访计划（如果已经明确）3.所有患者如果有疑问可以利用患者后台给医生发消息（当然，可能医生这里回答是下面团队的人回答），但对于患者来说有一种充足的安全感。4. 如果有临床试验的机会，遇到合适的患者，会在诊间告诉患者目前有XX临床试验适合你，如果有兴趣可以参与临床试验。5. 所有科室都尊重所有为科室付出的每一个人，每个科室从科主任到科室支持部门的人都有团队合照。而不光光是医生（想想咱自己的科室照片里都有谁？）。

PART02 

患者安全的细节

患者安全是确保提供优质医疗质量的底线，因此也是我所接触到的医护团队中非常强调的一点，且贯彻在日常诊疗中。在胃肠内镜环节，无论是简单的筛查目的（美国指南已经将肠镜筛查结直肠癌的年龄从50岁提前至45岁，且保险覆盖）还是复杂内镜下EMR和ESD手术，都会有操作前患者信息拉通以及TIME OUT的环节。

操作前信息拉通：操作医生会提前于患者先抵达，和麻醉护士（没错，胃肠镜就是护士麻醉）、注册护士、内镜技师(配台内镜的都是技师）拉通所有今天要做的客户信息。包括胃镜、肠镜或者胃肠镜、患者症状、打算可能做的内镜下治疗、患者过敏信息等。每个操作间都有个白板，会在下一台开始前更新信息：病历号、患者名字、医生名字、过敏信息等。

TIME OUT流程：在患者到达后正式开始前，会进行TIME OUT流程。由注册护士发起，然后大家核对腕带信息，患者病历号，过敏信息以及今天所做内容。每个人在自己界面核对完毕后必须说：I agree或者提出疑问。并且，在术中如果有任何可能的疑问都必须说出来（内镜医生说这就是梅奥的文化，鼓励任何一个人都对可疑的环节进行发问）。

值得提出来的是，大部分EMR或者ESD操作，都是日间手术，病人其实不会住院。在美国，只有病重到不行才住院（这是内镜主任的原话）。术后会告诉患者，72H最好不要离开罗切斯特，万一有出血需要去急诊。内镜下会取很多活检，我甚至看到取了8块活检但是其中只有1块提示癌症，其他都是低级别-中级别病变。但对于癌前病变或者之前癌前内镜下进行手术的患者来说，其随访密度远好于国内（当然，我们人实在太多也是客观现实）。所有内镜病理约术后2天就能知道，并且都在系统中呈现。梅奥的内镜中心分几个楼进行，临床团队也分为简单筛查团队和复杂内镜下治疗以便确保最高效的运转。

另外有趣的是，为了知道患者目前在诊间中的状态，每个诊间都有一个灯来提示里面目前是什么状态：房间是空的、患者在房间里、哪个医生在房间里等。我开玩笑问，这花花绿绿的灯要花多久才能记住。答曰：很久（笑）。当然，每个人离开房间后都会切换状态。

因为篇幅有限，先介绍那么多，敬请期待后续的内容篇幅。另外，由于只要是患者在，就无法进行任何摄影和摄像，因此原谅无法更多呈现诊疗的细节。最后的最后，我想说，EPIC系统是我目前所看到的最强大和好用的HIS系统。当然梅奥为了这套系统，没少花钱，哈哈。

原标题：《中国医生的朝圣之旅：Mayo Clinic临床进修》