说到药品价格，自由市场原则鲜活而有力地发挥着作用——对保险公司或政府计划而言。但若你是个消费者，情况就不同了。

        受专利保护的超级畅销药的定价，看起来往往与供求关系法则毫无关系。想要新型降胆固醇药物（每年需2,000美元）、抗癌药（每年6万美元）或治疗孩子罕见病必需的药品（每年30万美元）？没得商量，要么给钱，要么丢命。

         可事实上制药公司一直在谈价钱，只是不与个别消费者打交道，而是面向相关各方——联邦医疗保险（Medicare）、联邦医疗补助（Medicaid）、联合健康保险（United Health Care）及安泰保险（Aetna）等保险公司、快捷药方（Express Scripts）之类的药房福利管理公司。制药公司不会降低药品价格，而是事后支付回扣。除联邦医疗保险涉及药物的降价由法律强制规定外，其他地方自由市场力量可以充分发挥作用，创新仿制药（me too drugs，译注：指小幅变动原型药化学结构而得的新药）和专利快到期的药物通常得支付更高回扣，制药公司每年加价的行为一定程度上就是为了应对回扣所需。当然，如果你没有医疗保险，却要在沃尔格林（Walgreen）连锁药店柜台买药，那就得照着标价老实掏钱了。

        药品营销咨询公司ZS Associates的合伙人普拉塔普·科赫德卡（Pratap Khedkar）表示，回扣每年要侵蚀掉制药产业400亿美元的营收。由于制药公司的财报既包含毛销售额（减去回扣前）也包括净销售额（减去回扣之后），我们可以估算出回扣的规模。科赫德卡称，回扣平均达到药品销售额的30%左右，最低可能只有个位数，最高可能超过毛销售额的50%。

       “消费者或许对此毫不知情，”科赫德卡称，“但在保险公司和制药公司之间，这可是个非常高效的自由市场。”

        没有哪家公司会公布某款具体药物的毛销售额中有多大比例又被给回了买家，可还是有办法窥测药品回扣世界的隐秘。处方药数据追踪公司艾美仕（IMS Health）每年都会发布自己统计的全美最常用及销售额最大药物的数据，艾美仕统计的恰恰是制药公司支付回扣之前的毛销售额，拿艾美仕的数据与制药公司向证券交易委员会（SEC）提交的报告对比，就可能了解某种药物的毛销售额中有多大比例又以回扣形式返还了。

        需要注意的是：其他一些因素也可能影响两数据的差额，比如说药品批发商买了很多某种药品，库存高于常态，这也会暂时提振销售额。但总的来说，我想可以假定绝大多数差额都是回扣所致。

        在下列图表中，我计算了艾美仕数据与企业向证券交易委员会提交报告中数据的差额。如果后者暂时尚未披露，我就使用卖方分析师报告中的估计数字。这一结果可反映回扣率差距有多大，并启发我们思考其原因。

        药品回扣率分析

        面对突然而来的仿制药冲击，辉瑞似乎必须支付高额回扣才能让立普妥（Lipitor）继续呆在保险公司的药单上，为此牺牲了35%的毛销售额，较去年的26%大幅提升。相比之下，百时美施贵宝（Bristol-Myers Squibb）与赛诺菲-安万特（Sanofi-Aventis）只肯为保栓通（Plavix）支付相当于销售额2.6%的回扣，直到最近保栓通都是自成一派的新颖药物，礼来（Eli Lilly）与阿斯利康（AstraZeneca）出品的竞争性药物尚未能挑战其地位。

        最令人目瞪口呆的折扣率是耐信（Nexium）创下的，很多人嘲笑阿斯利康销售的这种治胃痛紫色药丸是典型的创新仿制药，阿斯利康回馈了该药的60%毛销售额，其中大部分应该都是以回扣形式支付的。根据其高达62亿美元的毛销售额，艾美仕将耐信列为全美第三大畅销药。可阿斯利康向证券交易委员会报告的销售额仅为24亿美元，这和礼来的抗癌药力比泰（Alimta）相仿，比立普妥和保栓通这样的超级药差得很远。

        为什么？一方面人们对创新仿制药很有意见，另一方面这一身份实际上对制药公司也不利。保险公司可以引导消费者使用仿制泮托拉唑钠（Protonix）或非处方药Prilosec及Prevacid，这一事实或可用作议价筹码，迫使阿斯利康让步。

        同类药物的折扣率似乎处于同一水平，与立普妥直接竞争的阿斯利康旗下降胆固醇药可定（Crestor），似乎也支付了30%的回扣。精神病药物思瑞康（Seroquel，阿斯利康出品）和安立复（Abilify，日本大冢制药与百时美施贵宝联合出品）分别支付了27%和24%的回扣。

        阿斯利康女发言人史蒂芬妮·安德日泽耶维斯基（Stephanie Andrzejewski）通过邮件表示“不会探讨或披露关于耐信回扣的细节。”她还补充说：“我可以透露的是，阿斯利康专注于帮助人们获得所需药物，我们认为，如果患者无法获得药物，那我们的药品对他们来说就毫无作用。”她还指出，说阿斯利康“全面”给予60%回扣是“不准确的”——这倒没错，看起来那是平均折扣率。

        好消息是，在保险公司与制药巨头之间的世界里，自由市场仍能对药品价格发挥作用。坏消息是，你必须参保才能参与这一市场，以便获得降低了的药价。直接从街头走进药店的人得付全价。

福布斯中文网 Matthew Herper