奥巴马医保法案的裁决将成为美国最高法院史上“里程碑”式的案例，其淋漓尽致地呈现了美国联邦与州政府、政府与国会、国会与最高法院的权力在分立制衡的宪政原则下，如何进行博弈。

美国医改宪政之辩
本文来源《财经》杂志 2012-07-29 

　　争议两年半、诉讼长达三个月，法庭辩论时长、辩论状数量均创造了44年来最高纪录的奥巴马医保法案终于落槌。华盛顿当地时间6月28日，美国最高法院5比4裁定奥巴马医保法案核心内容不违宪。
　　奥巴马医改法案是指“保护病患与平价医疗法案”（the Patient Protection and Affordable Care Act）,是2009年1月奥巴马上台之后整个工作的重心，也被视为他执政后的最大成就。
　　2010年3月23日，该法案凭借219票对212票的微弱多数票得以通过，旨在增加医保覆盖面同时削减医疗开支。法案卷帙浩繁，共十个章节，展开至900多页，囊括数百条款。
　　美国高院的九位大法官中，由共和党总统任命的共五位。首席大法官罗伯茨（John Roberts），系2005年由小布什总统提名，一向被认为是不折不扣的保守派。因此，此前诸多观察人士预测最高法院将部分或者全部否决医保法案。
　　然而，最高法院最终判决逆转了这个预测。其判词逻辑极其曲折繁复，以至于CNN和FOX等媒体直播时自摆乌龙，“反报”结果。
 

　　违宪之嫌
　　医保法案的核心条款个人医保义务（the individual mandate）引发了宪法诉讼，即联邦政府是否有权强制个人购买医疗保险。2014年起，联邦政府要求每一位美国人都必须购买医疗保险，否则应在年底报税时向国内税务局（IRS）支付一笔费用，费用的数额和个人应税收入挂钩，但不到联邦税起征点的低收入人士不需缴纳。这笔费用，在法案中被称作“罚款”（penalty）。
　　另一重要条款是扩大医疗补助（Medicaid）。法案增加了联邦政府对各州的补助，但要求州政府相应扩大医疗补助范围，如果州政府拒绝，联邦政府将取消本来拨给州政府的医疗补助款。
　　美国是联邦制国家，除了联邦司法系统，还有独立的州司法系统。联邦法院系统由94个联邦地区法院、13个联邦上诉法院和1个最高法院组成。
　　针对奥巴马医保法案，26个州、部分个人以及全美独立企业联合会等先后向联邦地区法院提起诉讼，称个人强制医保和扩大医疗补助计划可能违宪。地区法院的判决认为，国会缺乏宪法的授权强制个人购买医保，同时认为个人医保义务的条款不能脱离法案的剩余条款，整个法案都应该被推翻。
　　但美国第十一巡回上诉法院认为扩大医疗补助符合宪法的消费条款，个人强制医保则缺乏宪法授权。不过，个人强制医保可以脱离其他改革，因而法案剩余条款可以继续推行。
　　最高法院于是在3月26日至28日进行了听证和辩论，直到6月最终宣布通过该法案。
　　中国政法大学副教授王建勋解释说，“在联邦制下，联邦政府享有的权力非常有限。强制个人医保涉及到对个人财产权的强制，扩大医疗补助计划实际上扩大了联邦权力，因此引发了一场声势浩大的宪政之辩。”
 

　　商贸条款争议
　　针对“国会有无权力立法强迫个人购买私营产品”，联邦政府提出两项抗辩理由，一是根据商贸条款（Commerce Clause），联邦有管理美国与外国的、各州之间的以及与印地安部落的贸易的权力；二是如果第一项不成立的话，可认为对未购买医保者罚款属于联邦征税的权力。
　　美国医疗保健市场的成本转嫁问题显著。由于美国各州和联邦的法律都要求医院给予病患一定程度上的治疗，忽略病患的支付能力，最终导致医院只收到一部分的费用。医院为了弥补损失，就通过高一点的比率将费用转嫁到保险公司，保险公司又以更高保险费的形式将费用转嫁给保险购买者。
　　根据美国国会计算，因为病人无法支付医疗费而导的损失，最终使得医疗保险费平均每年增长1000美元。
　　另外，平价医疗法案（Affordable Care Act）要求保险公司对有健康问题的投保人一视同仁。这样，弱势群体的医保覆盖问题虽得到了解决，却削减了健康人主动购买保险的动力，也加剧了保险公司的投入，结果是保险公司把每一个人的保险费用都显著提高。
　　联邦政府认为解决方案是国会强制要求个人购买医疗保险，使每一个健康人支付一笔可能比自己正常医疗花费更多的保险费用，以此来弥补保险公司因为必须承担不健康的投保者参保的支出。否则会在医疗市场产生严重的成本转嫁问题，继而对州际贸易产生严重的影响。
　　200年来，美国联邦法院对于商贸条款的解读始终争议不断。中国政法大学宪法学副教授汪庆华分析，在1941年的美国诉达比木材公司案（U.S. v.Darby）的判例中，联邦政府调整了对州际贸易产生重大影响的商贸活动。而在1942年威卡特诉费尔本案（Wickard v.Filburn）中，联邦政府的权力再被扩大，判决强调即使行为是在州内发生的，但如果诸多个人类似行为累积起来对州际贸易有影响的话，也可以受到联邦政府的调整。
　　但此前，国会从未将商贸条款应用于强迫个人去购买产品,成为商贸活动的一员。
　　因此，最高法院对待此条款的适用范畴极是审慎。大法官罗伯茨认为，政府试图用商贸条款“拯救”医保法案走得太远了，其抗辩逻辑将导致通过强制个人购买去解决任何问题。
　　“人们往往不会主动做对自己对社会有好处的事情。按照政府的逻辑，是不是要授权国会强迫公民去做所有国会认为他们应该做的事情？”罗伯茨说，这意味着给予国会同样的权力去规制美国人还没有做的事情，而这已经彻底地改变了公民和联邦之间的关系。
　　最高法院裁定，商贸条款不能成为强制个人购买医保的合宪理由。
 

　　征税权力
　　不过，最高法庭最终通过了法案，转机是由于罗伯茨接受了政府提出的第二个理由，即对于不购买医保者的罚款可视为一种征税行为，合乎宪法赋予国会的征税权力。
　　罗伯茨指出，“罚款”通常是针对故意或过失的过错行为，金额较高，具有惩罚性。是否购买个人医保则属于选择性行为，其所需缴纳的“罚款”金额并不会造成缴纳者的负担。从缴纳机关和计算方式上来看，“罚款”由国内税务局收取，且纳入个人年度报税表，计税依据和个人收入税相关。因此判决认为，无论该“罚款”以何种名义出现，在宪法上应被认定为税收。
　　这一判决体现出最高法院并不以一个名称或标签判断国会实施何种权力，而是从“罚款”的本质出发讨论，只要符合税收实质就可以在宪法上认定为税收。
　　对于发生在最高法院的这一戏剧性转机，罗伯茨强调法院在合宪性审查中应殊为谨慎：法院的职责是尽可能通过解释来挽救立法，当一项立法有不同解读时，法院应当采用不违宪的解读，而不是简单地判决违宪。
　　美国国会通过征税来影响人们的行为并不是新鲜事，比如为了引导人们戒烟，国会几次试图提高烟草税。不过，对于征税和罚款的区分，罗伯茨并没有给出一个明确的边界，这或将成为日后国会立法争论不休的议题，并引发诉讼洪流。
 

　　最终靠选票
　　奥巴马医保法案中，那些被否定的部分主要是联邦强制要求州政府扩大医疗补助。
　　联邦政府要求参加医疗补助计划的各州，在给穷人与残疾人提供医疗保健，以及拒绝提供就失去联邦的巨额补助之间做出选择。最高法院认为，这一措施是违宪的。
　　美国宪法的支出条款（Spending Clause）虽然授予国会偿付国债、提供共同防御与公共福利的权力。不过，这取决于各州是否自愿，且明确接受这些福利计划，强迫或威胁各州参与被认为已经动摇了联邦制的基石。
　　最高法院的裁决在美国司法体系中属于最终裁决。按照美国判例法原则，未来类似案例如要产生不同结果，法院需提出充分依据才可予以扭转，或是由国会和各州政府经历极为困难的宪法程序，通过宪法修正案的形式否认先前的判决。
　　　大多数美国媒体表示，罗伯茨大法官这次投赞成票和其推理过程出乎意料，显示最终判决超越了法官个人的政治立场（其由共和党总统提名），一定程度上缓解了最高法院党派化、意识形态化的质疑。6月初的一项民调显示，只有八分之一的美国人认为最高法院会完全根据法律来决定医保法案的命运。
　　最高法院也称其坚持了政治超然角色，“法官的职责并非去评判该法案是否为良好的政策，这种判断的权力已由民众委托给了民选的总统。我们只审视国会是否具有宪法赋予的权力去制定这些争议性的条文。”罗伯茨说。
　　对法案持异议的四名法官则批评，尽管法院认为自己对于法案进行了司法谦抑的解读，但事实上承认的是一个“虚弱”的医改方案，这一方案政府将难以推行而公众也不欢迎。
　　对此，罗伯茨的答案是，法院的任务不是通过否决总统和国会的多数意见来保护民众。如果民众不同意总统的决定，可以通过选举的方式让他出局。
　　
【作者：《财经》记者 李湘宁 】