医疗保险制度是苏联时期整个社会保障制度的一个重要组成部分。

在十月革命前，在1912年1月于布拉格召开的俄国社会民主工党第六次全国代表大会上，列宁谈及社会保障问题时提出以下思想：“最好的工人保险形式是工人的国家保险。”1965年苏联把社会保证与社会保险范围发展到了集体农庄。这样在苏联实现了全民免费医疗。苏联免费医疗需作一说明。各类医疗服务是免费的，但药费由患者自费购买。

在苏联时期医疗卫生经费主要来自国家预算与企业、社会团体及集体农庄的资金，而以国家预算拨款为主要来源。苏联解体前的1990年，医疗卫生支出为1700亿卢布，如加上其他资金来源共计为1951亿卢布，占当年国民收入总额的19.6%。

各医疗机构由苏联卫生部统一领导，医疗卫生事业的各项政策措施由国家实施。

应该说，苏联时期的医疗制度在保障广大居民获得医疗服务方面，还是有成效的，医疗卫生事业亦取得不少进步，苏联解体前的1990年，全苏拥有各科医生127.92万名，每万名居民的医生为44.2名(十月革命前的1913年这两个指标分别为2.81万名与1.8名)；1990年病床数为383.21万张，每万名居民的病床数为132.6张(1913年这两个指标分别为20.8万张与1张)。可以说，苏联所拥有的医生人数和病床数在国际上均在前列。

苏联时期的医疗制度存在的主要弊端是：首先，由于医疗服务不是采用社会保险形式，资金来源主要靠国家财政拨款，随着享受免费医疗人员的增加，国家财政负担难以承受。其次，因经费不足，医疗机构的医疗设备不能及时更新。第三，由于医疗机构由国家实行集中统一的行政方式管理与资金主要依赖国家，从而使医疗保险不可能社会化，更谈不上市场化，医疗机构之间缺之竞争。第四，苏联虽实行全民免费医疗，但各阶层居民在享受该权利时有极大的差别，各级官员在医疗方面享有种种特权。

苏联解体时，俄罗斯经济形势严峻，1991年，苏联国家预算赤字比计划数字增加了5倍，占GDP的20%。财政状况已完全失控。在此情况下再要靠财政拨款来维持广大居说的卫生医疗已不可能。另外，苏联解体后叶利钦实行了“休克疗法”激进式向市场经济转型，原来的医疗制度与整个经济体制的市场化已不相适应。这些都要求新执政的俄罗斯政府改革医疗制度。实施的主要政策有：一由国家财政拨款制度转为社会保险制度；二由国家财政负担的免费医疗制度转为由国家与居民共同负担的医疗制度。

1991年6月28日，俄罗斯通过了《俄罗斯联邦公民医疗保险法》。该文件为俄罗斯医疗制度改革奠定了法律基础。该法律规定：(1)所有俄罗斯境内的常住居民均须参与强制医疗保险，保险费由国家及企业共同承担。有工作的居民，由其所在单位按工资收入的一定比例缴纳强制医疗保险，没有工作的居民由国家预算支付强制医疗保险；(2)强制和自愿医疗保险缴费是俄罗斯医疗保障体系的主要资金来源；(3)在强制医疗保险范围内由政府提供免费医疗服务；(4)改变医疗保险给付标准，国家为居民提供的医疗保障拨款不再以个人工资为标准，而改按其缴纳的医疗保险费用，采用多缴多付、少缴少得的原则；(5)除强制医疗保险外，设立自愿医疗保险，保费由企业和个人共同负担。1993年4月和1996年又分别通过了《关于建立联邦和地方强制医疗保险基金的规定》和《俄罗斯联邦公民强制性医疗保险法》，目的是为推进强制医疗保障制度的建立。为此，俄根据上述法律文件，进一步采取一些具体改革医疗保障制度，主要有：第一，建立强制医疗保险基金。强制医疗保险基金分为为联邦强制医疗保险基金和地区强制医疗保险基金。第二，成立医疗保险公司。该公司是不受政府卫生医疗部门管理的独立经营主体，它可承包各类医疗保险业务。

在叶利钦执政期间，形成了新的医疗保险制度框架，但由于这一时出现了严重的经济转型危机，市场混乱，各种法律难以执行，因此有关医疗制度改革的法规与政策并没有得到很好落实。特别指出的是，由于资金短缺国家对卫生医疗的拨款大大减少，使不少人求医遭到困难。1998年金融危机后，俄联邦称医疗拨款在社会文化措施支出中的比重由1997年的43%降至1998年的37%，这使得医疗总费用的2/3由普通居民来抵补了。

普京执政后，十分关注俄罗斯的卫生医疗事业。首先，他在2005年提出，医疗是国家优先发展计划四大领域之一(其他三项为教育、住宅和农业)，并亲自担任为此而专门成立的国家优先发展计划委员会的主席。“健康”国家优秀发展计划当年开始实施，该年的支出就高达787亿卢布，占当年对医疗卫生事业投入的9.1%。1994年俄人均寿命降至57岁，1999年提高到60岁，2012年为68岁。尽管平均寿命在提高，但在世界上处于低水平，这是俄罗斯亟待解决的问题。普京在2008年提出，到2020年要让俄罗斯人的平均寿命提高到75岁。因此，提高卫生医疗服务水平是一项十分迫切的任务。第二，继续对医疗制度采取一些改革措施，重点是扩大资金来源，保证医疗保险基金有可靠的来源。为此，采取的措施有：一是2002年开征“统一社会税”，把其中一部分纳入强制医疗保险基金。“统一社会税”把原来的三种国家预算外基金——退休基金、社会保险基金、强制医疗保险基金合在一起。其中医疗保险缴费率为劳动报酬的3.6%，其中0.2%上缴联邦医疗保险基金，3.4%纳入地方医疗保险基金。二是提取部分社会保险基金，用于对医疗卫生事业拨款。2005-2006年，来自社会保险基金中的资金占俄罗斯医疗卫生事业总投入的比重分别达到1.8%和2.6%。

为了使医疗保险制度与市场化、现代化相适应，2010年11月29日通过了俄联邦《关于部分修订俄罗斯联邦强制医疗保险法》法律。这是俄从2011年开始进一步对医疗制度的改革。主要内容有三：(1)给予被保险人有自主选择医疗保险公司的权利。(2)扩大强制医疗保险给付范围。强制医疗保险体系目前给医疗机构的保险给付范围仅包括薪金、工资、支出成本、药品和食物等5个方面。自2013年起，医疗机构中除用于基本建设、维修和购买10万卢布以上设备的支出外，其他所有支出全部由强制医疗保险体系承担。(3)取消私人医疗机构进入强制医疗保险体系的限制。

经过多年努力，到2011年底，俄罗斯境内共计有1个联邦强制医疗保险基金，84个地区强制医疗保险基金，107个有法人地位的医疗保险公司和246个下属分支机构，8200余个合同医疗机构。参加强制医疗保险的居民有1.423亿人，其中5880万人为有工作的居民，8350万人为无工作居民。

目前，俄罗斯卫生医疗体系存在的主要问题有：资金不足仍未很好解决，强制性医疗保险体系至2012年初资金缺口约为1000亿卢布；医疗服务水平低，工作效率不高，广大民众不满意。造成这一情况除医疗设备较落后外，与医务人员收入低有关。2007年西方国家医生的收入是社会平均工资的2-3倍，而2007年俄罗斯医生收入仅是社会平均工资的65%，这必然影响医务人员提高业务水平的积极性。俄这几年来一直在着力提高医务人员的收入水平。普京提出，到2018年医务人员的工资，要达到本地区年平均工资的200%。二是药品不足。患者服用的进口药和非处方药所占比重较高，2009年上半年，按价值量计算，进口药品和国产药品的比例是76:24，处方药与非处方药的比例是52：48。俄药品市场上的价格高，又缺少应有的价格调控，而且完全没有国家补贴，这大大加重了患者负担：俄医疗领域的腐败也十分严重，收“红包”现象十分普遍。普京在2008年2月8日作题为《关于俄罗斯到2020年的发展战略》的讲话中说：“无论到哪个机构……到医疗点……都要带着贿赂去，简直是太可怕了！”

由于存在上述问题，在俄罗斯，特别像莫斯科那样的大城市，出现了不少私人医院。一些收入较高的患者去私人诊所就医。据有关报道：看一次感冒的诊疗费用需要交1500卢布，住院治疗每天的开销要4500卢布，但先进的医疗水平和温馨周到的护理还是受到不少高收入人群的青睐。

（作者系中国社会科学院荣誉学部委员）