“我想翻开《医院病人卫生领土法（HPST）》的新一页”——法国卫生与社会事务部部长图兰娜女士最近发起的公立医院改革，正在敏感的法国医疗卫生行业引起新的热议，焦点则是，怎样才能让公立医院的服务回归低价又优质？

按照功能定位划分，法国公立医院分为规模较大、治疗各类重病和疑难杂症的综合医院；具有较高业务水平、承担大学教学职能的区域医院；还有作为社区机构承担保健康复和长期护理职能的地段医院。在法国现在的卫生体制下，公立医院、私立非营利性医院和私立营利性医院并存，即便私立医院数量多于公立医院，但公立医院在法国医疗体系中的地位不可动摇，因为私立医院较少提供急诊、康复服务、长期护理以及精神疾病服务。

图兰娜部长发起的改革，至少已经是法国卫生系统从2002年起的第四次改革了。尤其是2009年的巴舍洛改革，以成本控制的价格手段作为主要目标，一味求取“低价”带来了两个显著后果：一方面行政部门任命的非医学背景的院长，常常因为价格因素，而迫使医生放弃采取更为昂贵，但效果可能更加显著的治疗手段，尤其医学领域新技术层出不穷，这点让公立医院无法与私人诊所竞争，病人满意率也显著下降；另一方面，医生薪酬无法与私人诊所竞争，致使人才缺乏积极性而流失。 “让病人恢复对公立医院的信心”成为这场改革的主要目标。

医生缺勤情况多发、医院内部频现管理冲突、财政方式限制医院积极性，在改革的报告方案中被列为法国公立医院的三大通病。医生缺勤的主要原因是在本轮改革前，法国仅仅对私立医院施行按服务项目付费管理，公立医院医生则根据问诊人数收费。其次，医院管理层和技术专家之间的矛盾也较其他行业更加显著。巴舍洛法案强化了医院管理层的权力，其中院长不仅可以有权从非医科背景的人员中聘任管理者，而且也让医学专家不得不听命于这些管理层，“外行领导内行”由此引发诸多矛盾。另外，政府对公立医院施行预付制管理，预付金额参照医院的床位数、患者数等资源配置。在这种支付方式管理下，公立医院的工作效率不高，多数管理者认为，预付金额是一个整数，能少干则少干，还能避免不必要的纠纷，何乐而不为？

这次改革一共提出了46项措施，其中针对医生积极性不高的问题，主张将支付制度由“按量支付”改为“按质付费”，即衡量医生绩效的不仅是看了多少病人，而且病人的疾病种类、难易程度并且将诊疗流程中所涉及到全部医生分别计费，调动医生治疗疑难杂症的积极性。在医院内部冲突的管理上，改革将加强对话，在大医院内部设立一个患者技术委员会，让医务和技术人员在维护医院经济效益的管理层面前，获得更多从患者角度出发的支持，对涉及病患的重大决定都必须进行听证和咨询。同时，将加强医院内部工会发起的劳资对话，让公立医院医生的工作条件和工作待遇得到更好的保障。此外，政府允许改变公立医院和私立医院收费同价的策略，公立医院可以降价而更有竞争力，并且政府对公立医院治疗慢性疾病给予更多补贴，采取按“套餐”支付的方式。

图兰娜改革的方案强调了公立医院要适应社会的不断变化，尤其是人口老龄化和慢性疾病增长所带来的挑战，社会弱势群体对公立医院服务的需求越来越大。她还保证要在法律中重新引进医院公立服务概念，以保护其特殊性。2012年的调查显示，法国603家公立医院中43%的医院面临亏损，总额高达6.37亿欧元。相比之下，1128家私立医院经营状况亏损比例为28%，略好于前者。政府还打算把重点放在对公立医院的长远投资上，在2012年投入190亿欧元的基础上，预计将在今后十年继续投入450亿欧元。在人口老龄化的背景下，法国公立医院亏损的状况将持续下去，这由公立医院注重公益服务的性质所决定，但亏损的幅度可能会收窄。

（作者为法国国立人口研究中心访问学者）