健康中心的医生压力很大

一条安静的街道上，一间封闭无窗的房子里，罗博？豪兹瓦德（Rob Goudswaard）正和他的同事们一起努力解决在医疗卫生领域最棘手的问题：如何高效地照顾年老多病的群体。这里是弗雷明汉，马萨诸塞州中东部一城市，位于波士顿的西南偏西。房间的墙壁上挂满了照片，照片上的人一看就是病人：这边是一个锻炼不足的男人，那边是一个慢性病缠身的女人。每个病人从入院到康复回家的病程都将被制成一张张大大的图表，还将标出他们可能会出现的问题以及处理方法。为了描绘出这张健康蓝图，豪兹瓦德先生的团队走访了大量的病人和护理人员。

在未来医疗模式下，医生的处境有点尴尬。

读到这，你可能会认为这是医院里的某一个场景——那你就错了。这个“指挥室”位于荷兰的飞利浦电子公司里。豪兹瓦德先生是飞利浦家庭监护事业部的创意总监。他没有接受过任何的医疗培训，他的专长在于消费者研究。

过去的150年是医生的黄金时期。在某些方面，他们现在的工作和1000年以前的工作差异不大：看病、诊断，尽力让病人好起来。然而，自19世纪中期开始，医生似乎罩上了一个新的光环。医生协会和医学院校的崛起，让病人把良医和庸医区分开来。关于行医执照和处方权的法律规定则昭示了医生的身份。正如我们所理解的那样，医疗技术和医学手段的发展，让医生的工作效率更高、诊断更合理、治疗更有效，并能够在公共卫生干预措施上给予建议——如卫生保健和疫苗接种——而且，这些建议都起到了积极作用。

这些也给医生带来了回报。根据麦肯锡咨询公司的调查，全世界在除美国以外的发达国家，全科医生的收入是普通人的2倍。而美国的专科医生的收入则是美国平均工资的10倍。获得医学学位是全球通用的受尊敬的标识。其他人工作只是在讨生活，而医生不止为了谋生，更是在救死扶伤。

步入21世纪，对医疗保健的需求与日俱增，医生的地位仍旧很高。至2030年，素有“富国俱乐部”之称的经济合作与发展组织（OECD），其成员国将有22%的人口年龄达到65岁或以上，几乎是1990年的2倍。而中国在6年后就会追上这个数字。美国约有50%的成年人患有慢性疾病，如糖尿病和高血压。随着整个世界变得更加富裕，“富贵病”波及的范围也更广。而在印度加尔各答的贫民窟里，传染病夺去了大批年轻人的生命；心脏病和癌症则是中年人的头号杀手。去年，联合国举行了一个历史上第二次健康方面的峰会，会议对全球慢性疾病的日益增加提出了警告。

但是，如果医生们还像上个世纪一样行医的话，似乎无法满足日益增加的需求。一方面，如果沿用20世纪的方法来解决21世纪的问题，那将要求我们拥有超大量的医生，那是无法办到的。另一方面，照顾长期病患也并非医生最擅长的。由于上述两点原因，在保健领域，医生看起来不再那么重要——这个改变这在某些地方已经开始了。

世界各地30-70岁人群非传染病类疾病的死亡率图示，图示资料来自WHO。

医疗资源太少，怎么办？ 技术来解决

大多数国家都面临着这样的一个失衡：医疗需求的增长快于医生的供给。这个问题在发展中国家尤为突出，发达国家也不能幸免，更何况医疗产业的效率是出了名的低。哈佛大学布鲁金斯学会的罗伯特？克歇尔（Robert Kocher），以及前不久才从哈佛大学离职的尼基？萨尼（Nikhil Sahni）最近指出，美国的全员劳动生产率过去20年以每年1.8%增长，但是医疗卫生事业的生产率却以每年0.6%下滑。幸好，在一些贫困国家，专注于寻找培训医生的其他途径、甚至医生本身的替代品，这种思路不失为一种成功的创新。

团队的成就

提高医生工作效率的方法之一，是让医生专注于手头的工作。麦肯锡咨询公司负责健康系统咨询的尼古拉斯？亨克（Nicolaus Henke）认为，在这方面，印度算是全球瞩目的范例。英国平均每 1 万病人共享27.4名医生，而印度则是6名。医生数量如此稀罕，必须改变使用医生的方式。

《经济学人》近日观摩了班加罗尔一所医院的院长德维？谢蒂（Devi Shetty）所操作的一台手术。手术中他小心切开变黄的心脏，取出一个小章鱼样的凝块。这台手术看上去很有难度，但这家医院其他的治疗操作倒不然，也确实不难。谢蒂医生的目标是在不影响手术质量的情况下，尽量多做手术。为了达到这个目的，他保证他们医院的外科医生只完成手术中最复杂的部分；剩下的部分全有另一支队伍来完成。这样，一台手术只需2000美元，这个费用仅是美国一台类似手术的1/15。

这个观念也被应用在医疗手段的其他方面。印度的生命之泉医院（LifeSpring hospitals）通过增加收费较低的助产士代替医生而大幅减低分娩所需的费用——只有私人诊所的1/6。“Aravind眼科保健系统”每年约为35万名病人提供手术治疗。手术室里至少摆放着张手术台，医生能够在两个病人间活动。最重要的是，每名医生都会配备6名“眼部护理技师”——由Aravind招聘及培训的年轻妇女担任——她们将在手术室里完成不需要接受外科医生培训就能完成的操作。

2010年以后一些国家每1万人平均拥有内科医生的数量，图示资料来自WHO和欧盟统计局。

远程诊断和机器手术

技术弥补了劳动力的不足，其他问题也得以解决。比尔与梅琳达？盖茨基金正赞助加纳的一个通过手机短信给孕妇提供健康建议和提醒的项目。在12月份，盖茨基金和另一个非盈利机构Grand Challenges Canada宣布将为新型移动设备提供3200万美元补助金，这些新型设备有助于卫生保健工作者诊断各种疾病。在墨西哥，焦急的病人可以致电一项名为“医疗呼叫之家”的电话医疗服务。如果一名病人需要护理，医疗呼叫之家可以帮助安排医生到访。不过，有2/3的问题，通过电话就能解决。

这些项目正在不断扩展。医疗呼叫之家打算在南美洲的哥伦比亚推广其业务，并计划今年年底在秘鲁运营。Aravind眼科保健系统已经将其培训模式出口到30个发展中国家。谢蒂医生在印度已拥有14所医院。未来7年里，他计划在大型综合医院和小型医院增加3万个床位，并在开曼群岛建造一所医院。

技术并不止步于远程诊断——它还让远程手术这一想法得到了实现。2001年，纽约的医生远程操控机器人工具，成功切除了一名妇女的胆囊。机器人不仅减轻了医生的地域限制，也让医生变得更加精准，其切口甚至比“人工的”更加整齐。目前为止，它们对医生的辅助提高作用还是多于取替作用。但物换星移，机器人和医生的关系在未来可能还会发生变化。军用无人驾驶飞机在一开始也是由那些在昂贵的飞行学校接受过严苛训练的军官去操作的；到了现在，其他没有接受过那么严格的训练的军官也可以操作了。

家庭监护

更实在的技术能减少那些必须医生介入的危险状况的发生。玛尔塔？佩蒂特（Marta Pettit）现供职于一个由蒙蒂菲奥里医疗中心（Montefiore Medical Centre）运作的、旨在有效管理慢性疾病的项目。蒙蒂菲奥里医疗中心是纽约布朗克斯区最大的医疗系统。佩蒂特和一队“护理协调员”检查大量来自健康档案和病人家中的设备的数据。由德国博世工程公司制造的“健康之友”每天都会询问病人的症状。如果一名糖尿病患者的血糖突然上升，或者一名患有充血性心力衰竭的病人体重骤增（肥胖是导致心理衰竭的危险因素），佩蒂特就会致电那位病人，并适时报告她的上级——一名护士。

还有一些简单、但也很重要的举措。大广场大道是布朗克斯区里一条繁忙的马路，蒙蒂菲里医疗中心注意到一名年老的女士因为害怕过这条马路而不去看医生。于是蒙蒂菲奥里医疗中心重新为她找了一位和她在大道同一边的医生。和技术革新一样，这类型的措施也能起作用。2006年至2010年间，糖尿病患者去医院的次数下降了30%；而他们的花费也下降了12%。

随着监护设备的发展，类似的项目可以变得更复杂。与过去的方式相比，病人更乐意在家中用在网上购得的小型设备来进行自我监护，小型设备生产商认为在这趋势里蕴藏着巨大的发展潜力。飞利浦、通用电气（General Electric，GE）和其他生产商正加大他们在家庭医疗方面的投资，也着力于拓宽他们现有产品的市场（飞利浦意图在老年专用紧急情况警报器的生产上超越日本）。通用电气的设计专家预测，对病人全身状况的检查很快也将变得像用体温计测量体温一样简单。

这种技术早就被看好，然而直到最近才得以证实。在英国已经完成的世界上最大的远程医疗的随机试验中，就用到了飞利浦的小装置。这项研究调查了6000名慢性病患者。根据英国卫生部在2011年12月发布的研究的初步结果，急救室的使用率减少了20%，死亡率下降了45%。

医生不够用？ 护理使你重返健康

医疗系统革新的道路是曲折的。改革者受到来自医疗游说团体、不安的病人及众多的规定的阻碍——该由谁来实施，做什么及在哪些地方实施。即便如此，改革仍在进行，尤其是在低等劳动力市场。印度卫生部提出了一种三年半的学制设想，其毕业生足以给农村地区提供基本的初级护理工作。谢蒂医生认为他的医院能得益于范围宽广的培训项目，培养大量拥有各种技能的员工。

即使接受的训练远不如医生，某些工作者也能高效工作。乔治华盛顿大学的詹姆斯？考利 （James Cawley）说，美国的医师助理可以完成普通从业者的85%的工作。一个印度农村卫生工作者的试验计划（正是卫生部想要推广的那种计划）发现，这些工作者完全能够诊断出常见病并开出合适的处方。在一些地区，非医生工作者实际上看起来更受欢迎。发表在《英国医学杂志》（British Medical Journal）上的对于在英国、南非、美国、日本、以色列及澳大利亚的职业护士的研究述评确定，那些由护士治疗的病人满意度更高，且健康状况并不亚于那些由医生治疗的病人。

未来的病人将有更多高级护理人员和家庭诊疗设备可选择。

但从本质上来说，仅靠增加医生以外的工作者供应是不够的。美国在发展职业护士及医师助理方面处于全球领先地位；其他的接受更少培训的工作者的数量也在增加。美国劳工统计部的数据显示，需接受两年培训的“超声检查医学诊断员” （diagnostic medical sonographers），其人数有望在2010年至2020年间增长44%。但生产力仍在下降。这也许是因为，做事情及管理医疗团队的新方法没有跟上改革的步伐——而且，这些现仍旧处于医生的控制之下。

医生的权力是建立在他们的专业声望而非管理才能上，因为他们既不是精选出来的管理人才，也没有接受过相关培训。然而，他们仍然想要保住这种权力。亚洲和大洋洲的医学协会联盟，一个医生游说者的地区组织，想让“任务转移”（task-shifting）的情况止于急诊室。日本的医学游说团体则强烈反对培养职业护士的项目。印度的关于农村医疗带头人的意图触犯了国内的医疗机构，就连创立三年半制医学学位的立法也无疾而终。

2010年，美国备受尊崇的医学研究所（IOM）提倡让护士在初级护理中发挥更大的作用。还有一些障碍是，不同州的护士所面临的约束也有很大不同。但是任何改变都会首先影响到医生。美国医学会，最重要的医生团体，含蓄地表达了他们对医学研究所的报告的不满。“护士对于医疗团队来说是至关重要的，但培养一个医生所需要的专业教育和临床训练是不可替代的。”美国医学会声明。

随着医生数量的减少、医疗花费的持续攀升，越来越多的系统将寻求革新，他们所取得的成功也会更加为人所知。像蒙蒂菲奥里这样的项目正成为维持病人健康的范例。12月，美国卫生部选择蒙蒂菲奥里作为试验点，以改善对老人的护理及减少花费。

所有这些都应是令人激动的。资源正在慢慢地得到重新分配。护士及其他医疗从业者会让他们所接受过的训练得到更好的利用。新型设备将使前所未闻的护理方式得以实现。与此同时，医生也会将他们的专业技术运用得更加值当，即使这样会使他们部分失去过去的地位，但毫无疑问，病人会是最终的受益者。