美国的医院是世界上医疗体系中最最昂贵的。2011年，美国的医院花费高达8510亿美元，占全美医疗总费用的31%。如果美国所有的医院是一个国家的话，那它们将是世界第16大经济体。现在，由于受奥巴马的医改计划影响，这些美国的医院正处于戏剧性的变化之中。

    目前，最显著的一个变化是大型医院公司的规模正逐渐扩大。在近期所进行的一系列公司兼并和收购中，泰尼特保健（Tenet Health care）于6月24日发表声明，称其将以43亿美元收购Vanguard Healt hSystems并承担其债务。合并后的集团将拥有79家医院和157个门诊诊所。

另一些医院公司则在力图改变医院行业中旧的商业模式。在马萨诸塞州，Steward Health Care Systems正试图把患者从医院推向更加便宜的诊所就医。变革的步伐视不同的医院集团而定。但是在这个转变中，政治家、保险公司、患者及一些投资者都持一种观点，即医院的那些陈旧的商业模式已经站不住脚了。

    美国有超过5700家医院，其中非盈利性医院的数量是盈利性医院的近三倍。它们中绝大部分都采用一种相似的商业模式，即以最高的价格，出售尽可能多的服务。无论支付者是雇主、政府还是患者本人，这样的商业模式对他们而言都不是一个好消息。在这种商业模式下，医生通过每次的诊疗收取费用，而在保障患者健康方面却缺乏相应的经济激励机制。同时，医疗市场的价格如同钢筋水泥建造的地下碉堡一样不透明，患者往往是在接受治疗以后才知道其费用。这也就难怪美国的医疗支出会占到GDP的近五分之一了。

    然而，这个运作失调的医疗系统明年将迎来几百万的新患者。根据奥巴马医改计划的要求，从2014年起，每一个人都应拥有某种形式的医疗保险。为此，美国各州将推广针对穷人的医疗救助计划（Medicaid)，以及实施对死人保险的补贴政策。更多有保险的人也就意味着更多需求治疗的病人，所以这些改革似乎预示着医院黄金时期的到来。的确，自从去年最高法院支持奥巴马医疗法案的合宪性以来，医院的股价已经飙升。

   尽管如此，医院却面临越来越大的变革压力。近几年，多数医院的患者量停滞增长，最好的情况能与之持平。经济衰退是其中一部分原因，因为被解雇的工人失去了他们的保险。门诊诊所诊疗的变化已经减少了一些医院收入。同时，越来越多的雇主要求他们的雇员为其医疗保险自付一定的费用，这也使得他们更不愿意寻求治疗了。

   对于医院来说，奥巴马医改计划本身也并不完全是一个好消息。它可以通过新增的受保人群为医院带来收益。但另一方面，它也同时会削减政府对Medicare的支付率。根据美银-美林（Bank of America Merrill Lynch）的分析师估计，到2019年的时候，这两方面所产生的效果将相互抵消。同时，对于Medicare的削减可能不会是最后一次。这些改革所带来的患者可能会比预期的要少。由于处罚的力度很小，很多人可能会忽视奥巴马医改计划中对于买保险的任务。一些州和联邦的官员争先恐后地确保交易的及时，也有一些共和党人拒绝扩大医疗救助计划（Medicaid）。

   奥巴马医改计划中还包含对医院的一些激励措施，这些措施强调提高医院对享受公共医保的病人所提供的医疗服务的质量而非数量。Medicare还将处罚那些为了医院自身利益让病人30天内出院返回的医院。医生群体和医院可以申请加入“问责医疗组织”（accountable-care organizations，以下简称”ACOs”），该组织将对那些控制医保病人的治疗成本在一定水平的进行奖赏。ACOs与其他一些健康维护组织（health-maintenance organization，HMOs）有着相同的目标，后者是一个给予医生对病人诊疗固定赔付金额的私立健康计划。

   上个月，奥巴马政府通过公布医院的医疗价格清单，对医院费用开展了新一轮的打击行动。医疗价格清单显示了巨大的价格差异。事实上在实践中，受保者与保险公司谈判获得了优惠的支付比率，但在实践中这些优惠基本上都是藏而不见的。但是对医疗价格的筛查可能会使得不同健康计划的雇主成员在购买保险计划的时候货比三家这一趋势更加强化。
 
    医生是知道成本的

   所有的这些变革以及医院受到的其他压力，共同成为促进医院提高效率的推手。业内备受推崇的克利夫兰医学中心就开始提供共享预约就诊服务：医生同时向多位病人介绍如何控制糖尿病病情，而不是进行逐一辅导。哈佛商学院的罗伯特·卡普兰和他的同事们正在帮助医院衡量它们的成本。很多医院在记录包括医护人员的时间、材料耗损等类型的治疗成本方面所做的工作很不足。

   医院还通过交易决策来创造经济效益。信用评级机构标准普尔的马丁·艾瑞克介绍，各种各样的合并都可以见到：大型上市的连锁公司，如Tenet和Vanguard的合并；天主教医院与非天主教医院越来越普遍；非营利性机构越来越多的与营利性机构合作。根据尔湾利文研究公司（Irving Levin Associates）的调查数据显示，2011-2012年期间，已有200余次类似交易进行，而这些还尚不包括许多医院对医生诊所的购买行为。

   合并后的Tenet和Vanguard公司将在美国16各州拥有医院与诊所。这样的合并有利于诊疗行为的标准化，便于医疗机构购买低折扣的设备以及充分利用全新的医疗技术。最重要的是，大型医疗机构在与医疗保险公司谈判价格的时候具备更大的影响力。

    然而，在所有的变革中，最具震撼性的转变是医院远离了按项目付费的模式。如何让医院从较少的医疗服务中盈利，而医院的本来组织方式是为了提供更多的服务？作为一家在20个州拥有156家医院的上市公司，美国HCA公司考虑到了各方面问题，唯独忽略掉了这个。Vanguard是少数已经开始寻找这个问题答案的公司，他们的答案之一就包括加入医疗保险网络ACOs。

    尽管成立只有三年，Steward医疗保健公司似乎是最雄心勃勃地拥抱变革的公司。该公司成立于2010年，私募股权公司Cerberus买下了天主教名下的连锁医院。Steward并不渴望成为全美最好的医院，它甚至将最复杂的病例拱手让给了其波士顿的竞争对手。它希望提供的是优质、便捷、价格合理的医疗服务。Steward已成为了医疗保险网络ACOs的成员，并也与私营保险公司签署合约，承诺医院愿意按照病人的治疗效果而非医疗服务的数量来接受补偿。自2010年至今，公司旗下医院由6家增长至11家，并从1100个附属医生增长至2900人。

    Steward正致力于保证患者免受花费昂贵的疾病复发之苦。护士通过翻阅患者记录来确定他们的处方与体检结果，对于刚出院的病人进行更多的随访。尽管如此，目前尚不清楚这样的努力能否提高收益，或真正能够降低美国的医疗支出。大型连锁医院，与保险公司相互作用，它们与其降低费用，更可能抬高。虽然Steward的费用虽然低于多数马萨诸塞州的昂贵医院，但仍比它的一些竞争者要更高。

    至于ACOs医疗保险网络，他们已有了一个良好的开端：迄今为止已有超过250家组织形成。尽管如此，他们的成功与否仍然是难以预测的。ACOs负责把病人治疗的费用维持在一个固定的成本范围内，但这些病人也可以在ACOs成员之外的医疗机构中进行治疗，这也就让他们的成本很难以得到控制。

    一个与Steward合作的医生团队领导George Clairmont为这个新时代的前景感到非常激动。“我们正处于自20世纪以来医疗保健行业最重要的变革之中。”但是如同对于慢性疾病的新型治疗方法一样，对于美国医疗行业的整治效果仍需要进一步的观察与分析。

链接：http://www.economist.com/news/business/21580181-americas-hospital-industry-prepares-upheaval-prescription-change