美国如何能够削减医疗成本？这个问题目前在华盛顿政界的热度正在升高。这不奇怪。目前医疗支出与美国国内生产总值(GDP)之比高达17%，这个数字简直令人瞠目结舌。美国总统巴拉克•奥巴马(BarackObama)的那项引发争议的“奥巴马医改”(Obamacare)也将于明年生效，从而将使医保覆盖率大大超过有史以来的最高水平。

但在政界人士就削减成本交换意见（以及相互谩骂）的时候（政界提出的建议五花八门，从更好地使用信息技术、到建立医疗保险交易所），还有一个问题需要讨论，那就是：医生的薪酬。

总部位于巴黎的经合组织(OECD)数据显示，最近几年，美国医生的薪酬水平相对较高，大约比工业化国家平均水平高出60%。但绝对薪酬水平不是问题的关键所在。真正需要辩论的是激励机制。

最值得注意的是，最近几年，美国约三分之二的医生都“按服务收费”(FFS)，也就是说，他们每看一名病人、或提供一次治疗，就获得一份酬劳。

与美国不同的是，在大部分欧洲国家以及新加坡等国，医生往往有一份基本工资（可能另外还有私人出诊收入）。还有第三种方式，即“按人头均摊”，这种方式根据总人口的健康情况付给医生薪酬。

此前，美国的医生大多认为“按服务收费”的方式优于其他两种，理由是：这种方式促使医患之间建立更紧密的联系，并激励医疗人员努力工作。他们的理由还包括：这种方式也与美国的自由市场企业家精神相吻合，等等。

但“按服务收费”也有一项严重缺陷。

这种方式可能会激励医生进行可能不必要的、重复的治疗。这种方式也削弱了医生互相合作或分担成本的动力。在某种程度上，这种方式可能造成一种与华尔街(Wall Street)某些地方不无类似的文化模式，即：一种“多劳多得”的奖金模式。这种模式会鼓励金融家进行不必要的操作和交易，也会诱使医生过多和重复地进行治疗。

我们很难衡量这种方式事实上有没有、或在多大程度上提高了医疗成本，因为这方面的研究少得惊人。一些医生认为，与高昂的行政成本（举个例子）相比，这种方式并无显著影响。医生斯蒂芬？肯布尔(Stephen Kemble)说：“尽管肯定有些医生会因为‘按服务收费’的缘故提供不必要的诊疗，但这是医疗成本问题根源所在的可能性极低。”但其他一些医生不认同这个观点。另外，15年前对国际医师执业情况的一份分析得出的结论是：“与‘按服务收费’和‘按人头均摊’这两种方式相比，工资制下医生使用的检测最少、转诊率最低”，并且似乎收费也低得多。

搞清楚这个问题的另一种方法是分析美国（少数）几家不“按服务收费”的医疗机构。以俄亥俄州的克利夫兰诊所(Cleveland Clinic)为例。这家诊所里的医生选择工资制已有一段时间了。这种制度促使医生形成了一种紧密程度大大增强的合作模式，以至于该诊所能够对医生重新分组，从而形成一种更加有效、以患者为中心的诊疗结构。

这样做的结果是，患者的满意度得到提升，与此同时，重复诊疗的情况在克里夫兰诊所也大为减少。同样的结果也出现在梅奥诊所(Mayo Clinic)和凯萨医疗机构(Kaiser Permanente)等也不采用“按服务收费”方式的医疗机构。换言之，如克利夫兰诊所负责人托比•科斯格罗夫(Toby Cosgrove)所说：“我们必须承认，人们做什么取决于薪酬跟什么挂钩，这是激励的作用。如果你把医生的薪酬与某种东西的数量挂钩，那么他们就会增加这种东西的数量。如果你强调要照顾病人，他们就会照顾病人。”

这个想法能否推广开？在某种程度上，这种想法已经得到推广。奥巴马医改方案的成形，就吸取了克里夫兰和梅奥等医疗机构的经验。该方案鼓励医生加大合作。其他医院也正试图吸收克利夫兰模式中的一些元素。医学院学生的观念也正在转变。

医师职业研究及咨询公司Merritt Hawkins的一项调查显示：“大多数最后一年的（实习）住院医生更希望在执业的第一年获得固定工资、或工资外加绩效奖金。”部分原因在于，那些背负着贷款的医学院学生希望获得稳定的收入，而不希望与保险世界中各种令人费解的复杂规定较劲。

然而，让主流医疗机构主动抛弃“按服务收费”，几乎与说服华尔街的银行家们克服对奖金的依赖一样难。这及时提醒了我们，就完成医疗改革这项任务而言，为何改变文化与任何政治命令或宏大的经济方案同样必要。

译者/王慧玲