医生收“红包”，患者深恶痛绝。不但严重损害医生形象、恶化医患关系，更重要的是它破坏了公平、公正的社会秩序。“红包”顽疾国内如此，国外也不鲜见。本文将为大家介绍国际著名经济学家科尔奈教授眼中的“红包”，他以匈牙利等东欧国家的社会主义市场经济改革为研究背景，以医疗系统“红包”问题为研究对象，既有宏观体制方面的考量，又有微观层面的研究，其研究成果或对我国研究和治理“红包”现象有所启发。

东欧国家的“红包”看着眼熟

科尔奈教授发现：在社会主义市场经济改革阶段，医生的收入分为两块：合法收入和非法（半合法）收入。所谓的第二种“非法收入”，带有阴影、灰色、非正式、隐蔽等色彩，这种收入具体从何时发源无从考证，经过强有力的发展后保存至今。

大多数人拥有第一种正式的“合法收入”：工作所得，或者养老保险金、子女抚养费、失业金或医疗补贴等。他们还有第二种收入，即收取某种服务费用，但不申报税收或不为此缴纳社会保险。在东欧国家，卫生部门的这种二元化收入模式，非常突出。在发达国家的传统市场经济中，医生是收入最高的职业之一。但在东欧国家，20世纪90年代中期，医生在正规场所的收入仅是全国平均收入的1.3-2.0倍。这种相对较低的收入比例，使医疗工作者非常不满。

正因为如此，在特权机制下，病人向公立医院医生支付“小费”或“红包”，以期医生能够为他们提供额外的服务或方便。而接受“红包”的医生，并不需要为额外使用公立医院的地方、设备和药物，支付费用或租金。

医生的这种第二种收入在匈牙利、罗马尼亚、波兰和保加利亚非常广泛。1994年波兰医生的“红包”收入与其正规收入几乎相等。在医院接受治疗的人几乎60%-70%都会向医生支付“红包”；1998年匈牙利的一项调查表明，医生的“红包”收入超过他们正常收入的1.5倍，而且还是保守估算的数字。

“市场经济死角”里，医生和患者的合谋

科尔奈教授认为，在高度集权的计划经济时代，各部门人员的工资水平受到严格控制，卫生部门也不例外。医务工作者不敢铤而走险收受非法“红包”，“红包”现象被控制在很小的范围内。

随着计划经济模式的松动，社会主义市场经济在工业、农业和商业领域得到广泛应用。但这种市场经济模式并没有在卫生部门得到推广应用，卫生部门的计划经济色彩仍然很浓厚，病人没有选择的机会，只能在所谓的定点医院就医。

如此一来，病人就试图通过送“红包”来影响医生，以得到更及时、更多的医疗服务，为自己争取一定程度的选择权。医生感到自己的工资收入，与市场经济下的其他人的收入有较大差距，对病人送的“红包”也就照单全收了。不难看出，病人送“红包”是一种扭曲的模式，是在计划经济模式下形成的特有的“灰色市场”。

医生与病人在这种“隐蔽性的市场”中，就成为违反国家法律、法规的“合谋者”，使金钱秘密地流动在国家税收系统的控制范围之外。20世纪90年代以来，随着市场经济体制的建立，私人所有制与市场协调机制成为东欧国家的主流，但卫生部门的“红包”现象依然如故，甚至比以前更加公开化、更加严重。原因何在？这与卫生部门改革的特征密切相关。

卫生部门的改革具有很强的模糊性：计划体制与市场调节、公立医院与私立医院在卫生部门时而以健康、时而以扭曲的方式结合在一起，而“红包”现象正好适合于这种模糊的环境。

许多医生一边在公立医院工作，一边开私人诊所，病人付钱在其私人诊所做初步检查，或仅仅与医生做一次简单交谈，然后该医生在其所供职的公立医院，利用其设备为自己的病人治病，但他并没有把病人所付的钱上交给医院或与医院中的其他同事分享。事实上，这种情况下，病人付给医生的钱就是“红包”的一种更加公开化的形式。而对于这种行为，无论国家采取哪一种监管方式，都很难判定它是正常的市场交易行为，还是给医生送的“红包”。

为啥美英德没有“红包”

综观世界各国的卫生体系，没有“红包”现象的国家比比皆是。这些国家卫生体系的结构有三种类型：一是以英国为代表，其卫生体系是高度集中的国有化体系，国家通过收取税金来支付给医生可观的工资收入，医生不收“红包”。

二是以德国为代表，其卫生体系的核心是建立在传统的俾斯麦模式的社会保障体系之上，在这种卫生保障体系中，医疗组织与健康基金组织之间就医务人员的工资待遇不时地讨价还价，最终达成协议，其收入是社会平均工资水平的3-4倍。

三是以美国为代表的卫生体系结构，其大多数卫生经费来自分散的私人健康保险组织，这种市场形式为医生提供了公开化、商业化、优厚的工资收入，因而也就没有“红包”现象的发生。

上述三种卫生体系结构有一个共同的特点，即高透明度。如果卫生经费来自税收，纳税人能够知道收了他们多少税、有什么法律依据。在以市场为基础的卫生体系中，卫生经费来自保险金，被保险人要清楚支付多少保险金，可以享受哪些类别的医疗服务。

“红包”治理是医疗改革进展的晴雨表

科尔奈教授之所以对医疗体制改革予以特别关注，是因为他敏锐地观察到：在社会主义国家的转轨过程中，“医疗保健部门成为资本主义汪洋大海中的一个社会主义孤岛，并且伴随着令人熟悉的各种特征：短缺、排队、申请名单、强迫替代、政府分配和定量配给。”

在他看来，中国以往成功地进行了农业生产非集体化等方面的改革，而这些都比较容易实施，牺牲较少、受到较少抵制的改革。中国在养老金和医疗体制等方面却没有进行改革或没有完成改革，而这些改革难度更大、牺牲更大、会遇到更大的抵制。

卫生部门的“红包”现象是一个主要问题，它的存留或根除几乎影响到每一个人的生活。而它的重要性还远不止于此，这也是为什么需要对它加以认真研究的一个原因。

实际上，“红包”现象是封闭社会残余的象征，它以一种极端明显的形式表现出这种社会的隐蔽状态。在这种状态下，社会公共事务与众隔绝、人际关系被玷污、信任度受损害、道德水平和价值观念受冲击、朴素而诚实的话语逐渐消逝。

“红包”现象的发生率与发展程度及治理“红包”现象的进展情况，可以为我们提供一个标准，可谓是一个国家卫生改革进展的“晴雨表”。更为主要的是，它还表明了国家结构转型、社会道德进步及其政治领域立场的变革情况。

专家支招：如何根除“红包”现象

无论从经济还是道德的角度来讲，“红包”现象都是有害的。它之所以成为难以治愈的痼疾，是因为它在一定程度上维持了卫生服务参与各方之间的某种“有害平衡”。

医务人员和社会公众对“红包”现象具有既爱又恨的矛盾心理，要根除这一顽疾，就必须依靠政治力量，而不能依靠理性争辩。但政治家们似乎不愿意采取提高透明度的措施来解决这一问题，因为在政治性会议或国会辩论中，笼统地谈论卫生改革的必要性是可以的，具体到谁将为提高医生的工资水平付款，以及怎样付款等，将完全是另一回事情。

根治“红包”现象不可能仅仅靠通过一项法律条文或发布一个指导意见。关键是政治家必须采取断然措施：或是提高税收，或是提高医疗保险基金水平，或缩减其他支出，提高卫生经费水平？如果政治家们不准备通过财政手段解决“红包”问题，那就必须走“市场化”的路子，使卫生部门的交易行为合法化。除此之外，别无他法。

另外，如果想通过提高私人保险金来提高医生的合法收入，还需要得到政府的许可，使社会公众懂得这种办法的危害性，它会使卫生服务可及性变得不公平。治理“红包”问题的政治行为注定是令人不愉快的。现阶段，人们似乎更愿意维持这种模糊的现状：“红包”现象照常存在，相互矛盾的话语、诺言和事例相安并存。

最有希望根治“红包”现象的办法，可能是让私有部门参与卫生服务的提供，因为私有医疗机构必须适应劳动力市场的供求关系，为医务人员提供较高的薪水，促进私人健康保险机构的发展，促使公立医院提高医务人员的工资，以避免优秀的医生向私立医疗机构流动。

随着医务人员合法收入的稳步提高，半合法的“红包”现象可以逐步减少。这种办法的一个好处是它不会引起社会很大的振荡，比较适合匈牙利“渐进改革”的传统，而且它不需要政治家采取鲜明、果敢的立场，只需要他们愿意把私人部门接纳为卫生体系的一个有机组成部分，并为已经发生的变化，提供及时的制度变革。当然，如果有权威的改革型政府不惜代价地极力推进卫生改革的话，这种长期、缓慢、痛苦的转型过程也可能会大大地缩短。

专家简介：

杨善发，教授，博士，硕士生导师。曾任安徽医科大学卫生管理系主任；长期从事卫生管理学基础、卫生政策学、卫生管理学进展、组织行为学等课程的教学工作。