中国医改进入深水区，各地在医改探索中形成了独特的模式，同时也形成了两种不同的思路——政府派路线和市场派路线。

事实上，自新医改以来，政府派与市场派一直在改革道路上争辩。坚持政府主导的政府派积极推崇英国NHS（即英国国家医疗服务体系National Health Service）免费医疗模式，市场派则推崇市场化程度较高的美国模式，积极推行公立医院民营化。

因此，当下如何构建最佳医疗服务体系依然是炙手可热的话题，并未形成定论。

然而无论是对英国医疗服务体系还是对美国医疗服务体系，很多改革细节在人们的争辩中被忽略。例如，一提到NHS，人们首先想到的是“免费”二字，由政府主导。但这并非NHS的全貌，它在发展过程中是不断变化的，这其中并非没有竞争。

例如：NHS在1965年开始允许私人开业，这主要涉及初级卫生保健领域。1990年以前，英国政府不仅是卫生服务的提供者，而且是卫生服务的购买者。后来，英国尝试脱离政府双重角色，并开始引入内部市场机制。

另外，公立医院的改革也是英国一项重要内容，英国并没有进行大规模的私有化改革，而是逐步将大型医院和所有其他医疗机构与卫生部门脱钩，由政府的附属预算单位转变为独立核算的国有医疗服务机构。医院在很多方面拥有了更大的自主权，如服务内容、人事管理、设备投人、资金筹措等。

中国应当如何借鉴NHS模式？根据《国外医疗服务体系研究》、BBC中文网、新华网、人民网等公开资料整理1，为读者呈现一个相对完整的NHS体系及变化过程；同时也将推出一组专题，连续介绍英国、美国、德国、新加坡等医疗服务体系。对于如何建立最佳医疗服务体系，健康界也将在5月23日～25日举行的“发现最佳医疗实践-21世纪医院院长峰会”上进行更多探讨。

英国国家形象的代表

英国国家医疗服务体系(National Health Service，以下简称“NHS”)主要通过国家预算来筹集医疗资金、支付医疗费用，为全体公民提供免费的基本医疗保健服务。

英国于1944年正式提出了国家卫生服务的口号。1948年，英国正式通过并颁布《国家卫生服务法案》(National Health Service Act)，对该国所有医疗机构实行国有化，医疗机构的工作人员身份都划为国家卫生工作人员，国家采用中央集权制方式，以提供公共基本医疗保健服务，在全国范围内正式实施《国家卫生服务制度》。

NHS是英国社会福利制度中最重要的部分之一，代表着二战后流行于欧洲的凯恩斯主义社会理想的模式之一。当时的英国经济学家威廉·贝弗里奇，在对德国的社会福利进行了专门的考察与研究后，制定了英国的社会福利政策，称为《贝弗里奇报告》。

他的核心原则是把社会福利作为一项社会责任确定下来，通过建立一套以国民保险制为核心的社会保障制度，使由于各种原因达不到国民最低生活标准的公民，都有权从社会获得救济，从而达到这个标准。它改变了传统的救济贫民的“选择性”原则，提倡“普遍性”原则，即凡有收入的英国公民都必须参加社会保险，按全国统一的标准缴纳保险费，按统一的标准享受有关福利，而不问收入多少。整个福利系统实行全国统一管理。

NHS也是英国国家形象的代表，是英国的骄傲。在2012年7月伦敦奥运会开幕式上，1200位医生和护士走上运动场，摆出NHS的字样和GOSH医院的名字，引得全场欢呼。

你所不知道的行政管理框架

英国医疗行政管理方式主要实行统一管理，其中包括三个层次组织结构。首相任命和委派领导国家卫生和社会保障部的国务大臣，下设地区卫生局和地段卫生局，共三级。相关部门职能大致如下：

首先，国家卫生和社会保障部是该国医疗卫生行政管理最高权力机构。该机构负责该国卫生工作的总体规划、决策，控制资源分配。国家卫生和社会保障部设有政策委员会，由卫生国务大臣兼任主席；该委员会为国家医疗卫生服务的运行及卫生服务制度的拟定、形成和实施制定有关发展战略。

其次，地区卫生局的主要职能是执行国家卫生和社会保障部的决策，制定地区医疗卫生服务计划，承担地区大型医疗机构的建设项目，向下一级卫生局分配资源，负责地区内医疗卫生科研项目管理，负责本地区卫技人员的培训等。

地段卫生局是各地段负责提供医疗保健服务的执行机构。这个机构的主要任务是管理、协调和保证本地段医疗机构的正常运行，为本地段居民购买医疗服务，管理本地段初级卫生服务，评估本地段居民身体健康状况，收集本地段有关死亡、疾病及卫生服务需求等有关信息等。

英国的医疗保健服务主要由两个方面提供：一方面是1948年以后划归国有的各级公立医疗机构；另一方面是各地提供初级卫生保健服务的全科开业医生。

英国的公立医疗机构所占比重极高，绝大部分医院（约95%)归国家所有。普通医院和专科医院的职能是向病人提供床位并给予治疗。医院医疗服务包括急诊、门诊、短期住院和长期住院。在公立医院中，自费病人支付的金额必须转入NHS的总预算，不能由医院或医生私分。

“健康守门人”是如何炼成的

自1965年起，英国政府为了增加医疗供给，又重新实行了允许和鼓励私人开业、鼓励发展私立医疗机构发展的方针。

英国初级卫生保健服务主要由开业医师(包括全科医生、牙科医生、眼科医生和药剂师等)和开业护士提供。开业医生与NHS的家庭医生协会签订合同，家庭医生协会监督开业医生的服务，并规定其费用补偿标准。此外，还负责按登记的注册人数，向他们支付酬金。

在英国，全科开业医生承担了绝大部分的初级卫生保健工作，每个英国居民都必须预先在一名通科医生处登记注册，其一旦发病时，就去找这些医生看病，或者由这位医生介绍去专科医院门诊治疗或住院治疗。在英国，约有97%的居民都有自己指定就诊的全科开业医生。每个通科开业医生的服务顾客都有2000多人。这些医生又被称为“健康守门人”。

而英国公共卫生服务依据其内容，分别由中央政府机构、地方公共卫生机构及一些私营卫生机构来承担。绝大部分卫生服务，如疾病预防、筛检、精神卫生、老年卫生服务、家庭卫生保健、残疾人健康保健及增进健康的其它一些内容，多由各地区及地段公共卫生机构组织实施，职业卫生服务则由企业与地方卫生部门联合进行。

引入内部市场和竞争

英国的医疗卫生体系并非不变。1990年以前，英国政府不仅是卫生服务的提供者，而且是卫生服务的购买者。

在这个时期，医院属于国家所有，自己没有自主权。医院受当地卫生局的直接管辖，由当地卫生局将公共资金拿来直接提供卫生服务，全民在交纳税收后平等地享有几乎免费的医疗卫生服务。

从表面上看，这样的医疗卫生体系最能保证医疗服务的公平性，但是由于公立医院的完全垄断和缺乏竞争，导致医疗服务供给效率低下，医疗服务质量降低，医护人员积极性不高，引起广大民众的强烈不满。由于医疗服务效率低下，医疗价格失灵造成资源配置的调节滞后，医疗服务不能及时满足患者需求，导致患者等待时间的加长，尤其是住院手术需排长队等候。

为改变上述弊端，英国从1990年开始进行医疗卫生改革，尝试分离提供者和购买者角色，引入内部市场或公共合同。主要措施如下：

首先是公立医院改革。英国公立医院的改革并没有进行大规模的私有化改革，而是逐步将大型医院和所有其他医疗机构与卫生部门脱钩，由政府的附属预算单位转变为独立核算的国有医疗服务机构。医院在很多方面拥有了更大的自主权，如服务内容、人事管理、设备投人、资金筹措等。

为了在市场中更具有竞争实力，降低交易成本，医院之间纷纷结成自我管理、自我经营的医院托拉斯。医院托拉斯是国家卫生服务体系的一部分，其资产依然归国家所有，每年收人的6%必须归入其固定资产。托拉斯获取资金的数量不再以医院规模和人口覆盖面积为基础，而是以医院实际提供的卫生服务数量和质量为衡量标准。改革后的医院为了生存和发展，只能通过提高自身效率来赢得竞争。

其次是引入私人资本。私人筹资计划(Private Financing Initiative， PFI)是一种引入私人资本的模式，它是指由私立机构投资建造公立医院，医院建筑物产权在一定期限内归私人投资方所有。

在这个期限内，医院每年向投资方支付一定的费用，直至期限满后建筑物产权归属医院。时间期限一般为20~30年，具体投资数额和年支付能力由投资方、医院和政府三方协商确定。投资方除投资建设外，在期限内还需负责建筑的维修保养和提供医院后勤辅助服务。

第三是创建全科医生基金持有者(Genearl Practitioner Fund Holder， GPFH)。全科医生基金持有者拥有预算，可以为他们的注册患者从医院购买某些特定服务。也就是说，医院必须和中央政府的卫生管理部门和地区卫生部门以及全科医生基金持有者签订合同，获得所需的资金。

第四是政府卫生部门进行职能转换。政府卫生部门从身兼提供者和购买者的双重身份变成购买者和行业监管者，卫生部门不仅不再直接组织医院提供卫生服务，而且也不再直接向医院提供服务资金。在对比各个医疗机构价格和服务质量的基础上，通过合同方式，不仅可以从公立医疗机构购买服务，也可以从私立医疗机构购买服务。

“甩包袱”遇到新挑战

随着NHS覆盖面越来越大，英国政府的投入也越来越多。公开资料显示，1948年NHS刚刚在英国推出，那时的预算是4.37亿英镑，约合现在90亿英镑的价值。而到2012~2013年，英国政府对NHS的投入预算是1089亿英镑，是最初预算的10倍还要多，占英国GDP的9.4%，这些都对政府财政实力提出要求。

随着形势的发展，英国政府也开始考虑“甩掉一部分包袱”。 2011年，在保守党主导下，英国政府开始对NHS改革。当年1月19日，英国政府向议会提交了《卫生及社会保障法》，国民保健服务改革进程正式开始。按照新的改革方案，家庭医师未来将控制国民保健服务1000亿英镑预算的其中大部分，新组成的委员会将监管家庭医生。

新的改革旨在削减初级卫生保健信托机构（此类机构长期负责管理并给社区诊所拨付医疗经费）数量，将国民保健服务预算的75%，即健康资金预算权都将交给GP（即全科医生）直接管理，并允许GP向私人医疗服务机构购买服务，新组成的一个委员会则监管GP（即全科医生）。

卫生政策专家曾警告，新的改革幅度太大，且存在私人医疗机构通过贿赂GP吸引资金流向自己等制度设计缺陷。

英国政府已尝试将财务上难以为继的公立医院信托机构交由私人资本控股。目前，改革结果好与坏并不明晰。

独立研究者克拉克博士（Eoin Clarke）注意到，第一个被移交给私人控制51%信托机构股权的医院收到的书面投诉在短短一年内同比增长了18.7%。

另外，伴随着一系列政策，NHS的困境令业内纷纷猜想。2013年3月26日，英国新晋卫生部长杰里米·亨特（Jeremy Hunt）表示，对短期访问者、学生、持临时签证的人停止提供免费医疗。英国首相卡梅伦也表示，新加入欧盟的保加利亚、罗马尼亚等国家的人来英国，可能将不再享有英国的免费医疗。

2013年，NHS也频频暴露丑闻。比如，英国伦敦的斯塔福德医院（Stafford Hospital）在2005年至2009年间存在严重的滥用职权、虐待病人的行为。存在问题的不只斯塔福德医院一家，英国医疗系统被指责从上至下普遍存在自身利益高于病患权益的现象。

结语：中共中央政治局委员、国务院副总理刘延东曾指出，要用中国式办法破解医改这个世界性难题。对于中国来说，如何建立最佳医疗服务模式还要有相当长的路要走。

资料来源：

1、《国外医学》卫生经济分册第88期：《国外医疗服务体系研究》

2、2011年1月19日 BBC中文网：《英国政府公布NHS改革方案》

3、2013年08月12日新华网：《英卫生大臣强调英医疗系统须彻底改革》

4、2013年04月08日人民网：《支出占全国GDP的9.4%英国免费医疗系统被迫改革》

5、2012年8月31日《21世纪经济报道》：《不列颠推销NHS》

6、2004年02月26日《人民日报》：《看病排大队成民怨焦点，NHS让英国人又爱又恨》