美国的医疗领域中最有影响力的四大行业是医生、医院、医疗保险和制药行业。代表这四大行业的组织也是美国影响力最大的行业组织。代表医生的是美国医学会（American Medical Association，简称AMA）；代表医院的是美国医院协会（American Hospital Association，简称AHA）；代表医疗保险行业的是美国医疗保险协会（America’s Health Insurance Plans，简称AHIP）；代表制药行业的是美国药物研究和制造商协会（Pharmaceutical Research and Manufacturers of America，简称PhRMA）。可以说这四个组织是美国医疗行业组织中的四大金刚，代表着医疗体制中的“当权派”，其能量在美国医疗领域，包括美国医疗政策领域，是非常大的。

美国医学会（AMA）是医生的行业组织，1847年成立于费城，以后逐渐发展壮大，成为美国医学界最大最具有影响力的行业组织。1883年，AMA开始出版《美国医学会会刊》（Journal of the American Medical Association，简称 JAMA），渐渐成为美国最具权威的医学专业刊物。2008年，AMA共有近24万名会员，其中包括7万多名医学院学生和各个阶段的实习医生。AMA的总部在芝加哥，目前有1，100多名雇员，2008年会员费收入4，400万美元，总营运收入为2.82亿美元，其中包括出版等营收。

在AMA成立之初，美国医生的地位并没有象现在这样高，很多所谓医生并没有什么专业的教育，其实就是走江湖买药的推销员。而且，当时的医学院只要付得起学费的人都可以进入，所教的医术也是五花八门，什么都有；只要完成了课程，就发给一纸文凭，也没有什么实习。所以AMA成立的主要宗旨是提高当时医科教育的质量，建立医学实践的职业道德，制定颁发行医执照的标准，促进医学作为一门科学的发展和改善公众健康。

在随后的一百多年里，AMA为实现其宗旨而推行的很多制度和做法是非常有开创性和有效的，对整个美国医学发展、医疗制度的形成起着非常重要的作用；直到今天，很多制度和标准都是AMA的创新。其中一些标志性的事件有：1847年的成立大会上，从28个州赶到费城的250名代表为医科教育建立了第一个全国性的标准，通过了第一套医生职业道德准则，并且任命了一个医科教育委员会；1849年开始，AMA着手揭露并教育民众识别以治病为名的江湖骗术；1870年，AMA建议国会制定全国统一的传染病隔离条例；1972年，AMA开始吸收学生和住院医生为会员等等开创性的制度。

通过这些举措，AMA的影响力渗透到医科教育、行医标准、费率核定、执照管理、研究出版、医院监管、医疗政策等与医疗相关的各个领域。AMA通过增加医生教育年限和标准，严格控制医师执照的颁发来提高医疗质量，客观上也提高了医生入行的门槛。取缔和限制其他医疗提供者，不仅仅包括为数极少的江湖骗子，连受过良好医学教育的正骨医师、正脊医师、执业护士、护士助产师、护士麻醉师等专业人士，AMA都采取限制和打压的政策。同时，AMA限制医生之间的竞争，禁止会员做广告，一度还统一医生诊疗的价格，极力反对联邦政府对医疗服务进行统一的监管，但这些做法也使得美国医生的收入大大超过在其他发达国家的同行，成为美国医疗费用居高不下的一大因素，是美国医疗制度诸多问题的始作俑者。

进入20世纪以后，政府对医疗的立法越来越频繁，并且政府通过各种方式支付和管理医疗的趋势也越来越明显。AMA对这个趋势是持坚决的反对态度，在每一次政府试图往前迈进的时候，AMA总会以各种方式发表反对意见，阻挠此类法案的通过。所有这些医疗制度方面的改革，除了1965年约翰逊总统的联邦医保和医助福利没有反对成功之外，AMA成功阻挠和扼杀了其他所有的改革设想。其反对的原因无非是因为一旦改革成功，AMA将失去以往在医疗领域一枝独大的地位，医生行业将无法随意收取高价诊疗费，也无法保持对医院的相对独立性和控制权。

为了保证在政府制定法律、法规的过程中充分维护医生的利益，AMA对政府策略和游说活动方面非常重视。早在1899年，AMA就成立了一个有关国会立法的委员会（Committeeon National Legislation），分析每一件国会医疗方面的法案对医生利益的影响，并以此为依据作出反应。1943年，AMA在华盛顿开设了办事处，以协调所有与联邦政府有关的公关和游说活动。同年成立了医疗服务和公共关系咨委会（Councilon Medical Service and Public Relations）。1961年，AMA成立了美国医学政治行动委员会（The American Medical Political Action Committee），来加强针对国会的，与医生利益的有关的游说活动。

但是2009年7月，AMA经过与奥巴马政府商谈后，发表声明支持奥巴马政府的医疗改革计划，一时使社会舆论大跌眼镜，纷纷猜测其到底得发生了什么，一改过去逢改革必反的态度。

很多美国医生对AMA日益因循守旧、自私自利的姿态非常不满，他们不但不参加AMA，而且还成立了自己的组织，与AMA针锋相对，反其道而行之。这些组织大都比较新，其中比较大的组织有全国医生联盟（National Physicians Alliance）、国家医疗医生后援团（Physicians for A National Health Program）和国民医生团（Doctors forAmerica）等。全国医生联盟（National Physicians Alliance）成立于2005年，目前约有2万名成员。这个组织成立的原因就是很多医生和公众对AMA的不满，他们认为现在美国的医疗体制是失败的，病人越来越不信任医生，医疗的过程被大公司利益控制。而他们的目标就是重新确立医生的职责和价值，那就是服务（Service）、诚信（Integrity）和为病人代言（Advocacy）。这个组织在短短的三、四年时间内能发展2万名医生会员，足见其宗旨是反映了广大医护人员的心声的。

国民医生团（Doctors for America）也是一个类似的医生政治组织，成立于2008年，目的是支持当时的民主党候选人奥巴马和他的医疗改革计划，目前有会员大约1万4千人。这个组织比较关注低收入、无保险的群体，希望实行全民医疗保险，使每个公民都能享受医疗福利。

当然有左派就必然有右派，政治观点比较保守的医生在1943年就成立了自己的组织，称为美国内科和外科医生协会（Associationof American Physicians and Surgeons），目前有会员大约4千名。这个组织反对强制性接种疫苗，反对全民医疗保险，反对政府对医疗的任何干预。他们认为个人有权利为自己购买医疗服务，但国家对个人的医疗需求和健康没有任何义务。这个组织也反对任何行医指南，同时强烈反对堕胎。

除了这些以政治倾向和政策偏好为基础的医生组织之外，还有很多以专科专业为基础的医生组织，其中最大的是美国内科医生学会（American College of Physicians）。这个组织成立于1915年，目前有会员大约13万名。这类组织的活动主要是学术性、教育性、研究性的，有关政策性的工作并不是他们的重点。

美国医学会建立和完善了美国的医疗体系，为人民带来了一流的医疗，但是也影响了医疗体制的改革。

（本文作者赵强先生是中美医疗发展联盟创始人，兼任中国社会科学院公共政策研究中心副主任，在美国大型综合性教学医院中心有十多年高层管理经验。）