刘莉

７月22日，首都华盛顿哥伦比亚特区巡回上诉法院裁定，《合理医疗费用法案》(Affordable Care Act)中满足收入条件的医保购买者可享受政府补贴的条款只适用于通过州政府设立的医保交易中心购买医疗保险的人，而不适用于通过联邦政府设立的医保交易中心购买医疗保险的人。

2010年3月23日，奥巴马总统签署了《合理医疗费用法案》，又俗称为“奥巴马医改”(Obamacare)。

据官方资料统计，美国有4400万人享受着政府为老年人和残疾人提供的免费公共医保Medicare，有6100万贫困成人和儿童享受着政府免费公共医保Medicaid或者CHIP；有1.63亿人通过工作关系获得与雇主共同负担费用的商业医保；另有1800万自由职业者自行全额购买商业医保。

然而，“奥巴马医改”计划实施之前，仍有4700万美国人没有任何医疗保险，其比例占美国人口的18%以上，这些人大多属于中低收入而雇主又不提供医保协助的工薪阶层。

为了全面覆盖没有医保的4700万美国人，“奥巴马医改”设立了两大核心方案，其一就是为符合收入标准的个人或者家庭提供政府补贴，协助他们在由州或者联邦政府牵头设立的医保交易中心购买商业医保。收入准入标准是年收入低于或者等于联邦贫困线4倍。

根据美国卫生和公众服务部（Department of Health and Human Services）公布的2014年数据，个人联邦贫困线为11670美元，四口之家的联邦贫困线为23850美元。那么年收入低于46680美元的个人或者95400美元的四口之家即能享受与其收入水平相应的医保补贴。

但是该方案实施并不顺利，目前只有14个州外加首都华盛顿特区依据“奥巴马医改”计划设立了州政府级别的医保交易中心，而其余36个选择不参加奥巴马医改计划的州的居民全部依赖由联邦政府设立的医保交易中心购买医疗保险。

根据白宫披露的数据，“奥巴马医改”从2014年1月生效至今已有800万美国人通过医保交易中心购买了医疗保险，其中540万人是通过联邦医保交易中心投保的。540万人中有470万的投保者享受了政府补贴，占总投保人的86%。

根据美国国会预算办公室（Congressional Budget Office）预测，到2017年将有1400万人通过联邦医保交易中心投保并享受补贴，未来10年里总补贴额将达到1万亿美元。

华盛顿巡回上诉法院最新裁定无疑给“奥巴马医改”计划的前景蒙上了一层阴影，因为没有政府补贴这些投保人不可能单独承受昂贵的商业医保。

裁定一出，奥巴马政府就表示要上诉，并很有可能会最终提交到美国最高法院。在冗长的司法进程开展时，目前的所有补贴政策维持不变。

“奥巴马医改”推出以来已经历了多次司法领域的挑战。其中最具里程碑意义的是2012年美国最高法院就《合理医疗费用法案》是否符合宪法展开的庭辩。

最高法院最终裁定认为《合理医疗费用法案》中的绝大多数条款符合宪法，即国会有权要求每一个美国人都必须拥有医疗保险，有能力投保而拒绝投保的个人将面临罚款处罚。

于是，2014年3月31日之前没有购买医保的人将面临95美元或者个人年收入1%的罚款（两者取一个高值）；2015年和2016年的罚金数额将依次递增至325美元和695美元或者年收入的2%和2.5%（两者取一高值）这一看似非常不美国，和通常意义上的美国自由精神相违背的条款。而这被认为合法，不违宪。

“奥巴马医改”中另一个核心方案是把贫困人口的准入标准从年收入低于50%的联邦贫困线扩大到年收入低于138%的联邦贫困线，从而让更多人享受免费的公共医保Medicaid。但是该方案由于资金缺口过大，受到了很多州政府的抵制。

根据2012年美国最高法院的裁决，《合理医疗费用法案》中强制要求每个州都降低准入标准、扩大Medicaid适用人群的条款不合法，违宪。

目前，只有26个州实施这一方案。

根据白宫发布的数据，截至7月，全美有420万人因为受益于Medicaid项目的扩大计划而获得了医疗保险，但是，由于仍有24个州抵制该计划，使得570万原本可以通过“奥巴马医改”而被纳入医保范围的民众无法享受这项福利。

作者系早报驻纽约记者