备受赞誉的医保制度

在建立广覆盖和充分体现公平性的卫生服务体制方面，加拿大在世界范围内都处于先进水平。如果从卫生总费用占GDP比重和一些健康指标来看，加拿大的医疗保险制度呈现出较高的“性价比”——数据显示，2010年加拿大卫生总费用占GDP的比重为11.7%，高于高收入国家的平均水平，但低于美国、瑞士、德国等国家，而其人口死亡率、出生期望寿命、传染病发病率等指标则在经济合作与发展组织（OECD）国家中处于中上水平。

从其实际的覆盖范围来看，加拿大的医疗保险不仅针对本国公民，只要拥有合法的长期留居身份，就可以在一定的等待期后享受同居民一样的医疗保险。虽然加拿大向全体居民提供医疗保险，但其保险制度并不是全国性的统一制度，而是由十个省和三个地区各自独立但又相互挂钩的医疗保险计划组成。不同地区之间在服务项目、参保资格、保费缴纳等方面具有一定差异。

根据加拿大法律的相关规定，省和地区政府承担了本省或地区医疗保健服务的主要职责，不仅要资助各种基本或辅助性医疗服务，还要资助医学研究和医疗保健项目的有效性评估等。目前，省和地区政府对医疗保健服务的直接支出要占其政府总支出的三分之一以上。联邦政府除了制定国家性原则和直接对特殊人群提供支持，还通过税收转移和直接拨款支持各地区的医疗卫生事业发展和医疗保险计划。在医疗保险制度实行初期，联邦政府的支付比例高达50%，之后虽有所下降，但也保持在30%以上。为了保证各地区的医疗保险计划差异能控制在一定范围之内，联邦政府对于经济欠发达地区会给予更高额的财政支持。

加拿大是OECD国家中唯一不允许商业保险机构对公共医疗保险的项目进行再保险的国家。也就是说，凡是纳入公共医疗保险的服务项目，商业保险机构都不允许染指，只有在公共医疗保险覆盖范围之外的领域才允许后者参与竞争。

分层的医疗保健服务

加拿大的医疗保健服务，是较为典型的三层服务体系。

首先，是由医保覆盖的基本医疗服务。这些服务由私人医生、诊所、社区卫生服务中心或者政府办的非营利性的医院提供，服务包括预防和治疗常见疾病和损伤，基本的急救服务，转诊，初级精神卫生保健，临终关怀，健康促进等等。私人诊所的医生大多是参保人的家庭医生，通常按服务收费，服务价格则由每个省和地区政府与医务工作者之间通过谈判达成协议，由政府支付。

当基本医疗服务无法满足病人需求时，病人有可能被转诊到医院、长期护理机构或者社区接受特别照护，服务项目包括处方药、家庭护理、长期照料、康复等。这一层次的服务费用一般由公共资金、公司或其他保险及个人共同承担。大多数情况下，家庭和长期护理服务不属于医保覆盖范围，然而，各省和地区都向例如低收入家庭、老年人家庭或者残障人士家庭等特定家庭提供支持。

除以上两个层次以外的其他医疗服务，例如牙科、眼科、医疗设备及辅助设备（假肢、轮椅等等），以及其他卫生专业人员的服务（物理治疗）等则属于第三层次。这些服务的费用一般由个人、公司提供的保险福利或者个人购买的商业保险承担，但对于老年人、儿童和低收入居民，省和地区政府也会提供资助。

笔者曾在安大略省访学半年，鉴于加拿大的医保制度设计，对于像笔者这样只参加省医疗保险计划，没有其他公司或团体保险覆盖的人，生大病不用担心，因为住院的全部费用（包括检查、手术、床位、甚至伙食）都由保险支付；看门诊会有点担心，因为医生开具的处方药需自费购买，而加拿大的药品价格比较贵，一个小小的感冒可能就需要几十加元；看牙科和眼科则会非常担心，因为这些都需要自掏腰包，而加拿大这两科的服务费用高得惊人。镶一颗牙的价格在700-900加币，普通的修补也至少要300-400加币，而这里一个人一个月的生活费用（不含房租）也不过就300加币。

公平制度下的困扰

虽然从全世界范围来看，加拿大的医保制度都是令人称道的，但也存在不少的困扰和问题。

首先是医疗成本过高。由于加拿大看病免费，患者无需自掏腰包且没有次数限制，这使得无故就医的情况时有发生，就医人数大大超过实际需要就医的人数。另一方面，医生服务按项目和次数收费，其收入的多少是按照服务人次而不是服务质量计算，这使得医生也有对同一病人增加看诊服务的冲动。再加上人口老龄化、医疗卫生技术改进和新药品的临床使用增加，加拿大医疗卫生费用占GDP的比例从1975年的7%上升到2010年的11.7%，人均成本超过5000加币。

其次是医护人员缺乏和人才外流的问题。鉴于医疗成本上升，加拿大政府近10年来对相关制度进行了改革和调整，例如对医生的年诊治数量做出上限规定。这样一来，虽然是按服务收费，医生的收入就有了封顶线。相对于近邻美国，加拿大医生的收入普遍低30%-50%，不少医生和护士南下到美国就业，不仅能增加收入，还能少缴税。因此不少地区都存在家庭医生短缺的现象。

医务专业人员缺乏的直接后果就是病人等候时间长，这是加拿大医疗保健制度中最大的问题。加拿大也是除英国以外，病人就诊等候时间最长的国家，而这也是引起医患关系紧张的重要原因之一。虽然加国也是预约就诊，但病人从到达诊所到接受问诊期间仍需要耐心等候。笔者的房东最近一次体检，与医生约好上午十一点半，但直到下午三点多才见到医生。另一位朋友则更惨，预约在上午十点，却到下午五点才见到医生。更主要的，是患者从家庭医生转诊到专科医生或者手术等治疗的时间间隔长。弗雷泽（Fraser）研究所的数据表明，2011年时加拿大由家庭医生转介到真正手术﹐等候期中位数达到19周，比1993年时长了104%。而在各省当中，爱德华王子岛居民的等候时间竟然达到43.9周！病人及其家属不得不为此承受更多的痛苦。

此外，向病人滥收服务费和额外费用的现象也时有发生。一些医生和专业人士不舍得离开生活环境良好、社会福利优越的加拿大，又想提高收入，于是就会在医疗服务方面做一些“小动作”。加拿大的法律明确规定不允许医疗服务提供者向病人滥收服务费和额外费用，但仍有医生向病人收取额外的门诊服务费。笔者的朋友曾在加国就诊，在明知其有安大略省医疗保险的情况下，医生仍提出要缴纳30加币的年服务费，并解释为书写病历和支付秘书的费用。

面对挑战的医疗改革

与世界其他高福利国家一样，加拿大也面临着居民服务需求改变、财务压力增大、人口老龄化及技术发展带来成本激增等问题的挑战。而这些都将影响加拿大未来的医疗服务体系和医疗保险制度。

加拿大目前的医疗卫生体系改革主要集中在四个方面：第一，进一步改进初级卫生保健服务的提供，以保证现有的服务体系能够更加适应人口老龄化、慢性病发病率上升和其他健康状况发展趋势的需求。这方面的工作包括设置更多社区初级卫生保健中心，提供24小时随叫随到服务，创建初级卫生保健团队，更强调促进健康、预防疾病和损伤以及管理慢性疾病，提高综合卫生服务的协同性和整合性，改善初级卫生保健提供者的工作环境，等等。第二，有力推进电子医疗服务。加拿大政府认为电子医疗技术(如电子健康记录和远程健康服务提供)是医疗卫生体系革新、可持续和高效发展的重要驱动力，能够改善服务获得、病人安全度、医疗质量及生产率。第三，尽力减少病人的等候时间。第四，改善患者的安全水平。避免医疗错误或不良事件，是全球范围内卫生系统面临的最重要问题之一，加拿大也不例外。联邦、省和地方政府不断与医疗专业人士、专业组织和机构合作，以更好地理解和减轻医疗保健服务提供过程中的风险，最终改善患者安全和提高服务质量。（作者系上海社科院城市与人口发展研究所副研究员）