奥巴马医改(Obama Care或Accountable Care Act)被誉为继1965年美国老年人医疗保险（Medicare）法案后，美国医疗系统最重要的改革法案。其主要有3个目的：提高医疗质量和医疗保险的可支付性，降低无保人群数量，以及减少个人和政府的医疗成本。奥巴马医改从签署以来取得了一些进展。从2010年3月23日签署法案，截止到2014年5月，大约2千万美国人由于新的医改得到医疗保险。美国无保险人数从18%降低到13.4%。但奥巴马法案从草拟、辩论、投票、到最后的实施过程中一直饱受争议，甚至成为两党争夺中期选举等等重要政治妥协中的筹码。我们本期深度报道为您阐述奥巴马医改核心举措、主要困难、以及奥巴马目前医改推行的政策和他竞选总统时承诺有哪些不同。

奥巴马医改的核心举措有些什么呢？

（1）全民医保：为每一个美国公民提供健康保险。奥巴马医改新创建一个由政府管理的保险，如果现在保险用户对自己的保险不满意，或者没有保险，可以选择奥巴马政府的保险。通过加强政府的保险与商业保险的竞争以降低成本。

（2）保险公司的报销方式的改变：在8月28日我们发表的《美国政府价值为基础的报销》中，我们也向大家介绍，美国政府“老年保险”从2012年开始实施“价值为基础的报销”政策，并且由于医疗质量和患者感受所影响的报销奖金比例逐年上升，从2017年开始维持在总报销额度的2%。奥巴马医改希望利用财务激励让医院更加重视医疗质量，减少由于医疗质量造成的费用。

（3）医疗信息系统数字化：其实这个理念是小布什在任期间提出的，奥巴马只不过将这个理念变成医改的硬性的要求。他的原因很简单，电子病历可以在长期降低成本，减少医疗错误，使医疗信息联网、畅通。

（4）增加对于初级保健的投入：奥巴马想通过鼓励增加初级保健投入，促使人们改变生活习惯，使整个人群更加健康。奥巴马医改法案要求保险公司对于每年的体检、筛查、疫苗等初级保健类服务实行免费。

许多大的利益集团成为医改的重要阻力。奥巴马动了谁的奶酪，让其医改困难重重呢？

第一，商业保险公司。奥巴马医改政策有一条，强调商业保险公司不能够对投保人进行“入保前检查”（pre-screening），以检查的结果和性别限制此人参保。或根据检查的结果，提高保费。奥巴马医改前，大多数商业保险公司采取“入保前检查”的方法限制了很多有先天性疾病的人群入保。奥巴马医改法案加上这条的原因是如果想让每个人都有保险，商业保险公司可能会进行入保用户的“反向选择”，把有重病的人都拒之门外，这些人群最终需要政府保险来买单。造成的结果是：医改给政府带来的压力比没有医改还要大。所以奥巴马医改要求商业保险公司取消“入保前检查”。但这样必然增加现有的商业保险公司的成本，使目前的商业保险公司不满。

第二，药品企业。奥巴马医改的一大提议是降低药品成本。奥巴马医改已经允许“食品与药品管理局”（FDA）通过更多的“仿制药”(Generic Drug)以增加竞争、降低药品成本。奥巴马医改尤其鼓励仿制药的使用，如果药厂出品的仿制药的药效与大药厂出品的注册药药效相同，则提倡医生使用仿制药品以降低成本。

第三，医师协会（Association of American Physicians and Surgeons）。医生只在整个美国医疗体系中占18%的成本。但是医生的决定却对整个医疗体系的成本影响非常大。由于医生在美国的地位、身份很高，全美医师协会在美国的影响也非常大。和商业保险公司的情况相似，奥巴马医保也不允许私立独立执业的医生拒绝不同种类保险的患者。医生从奥巴马政府保险用户中得到的报销必定少于商业保险用户。全民医保让医生不能够反向选择，必须接受所有保险类型的患者，必定会降低一些医生、尤其是以前以治疗“商业保险患者”为主的医生的收入。所以医师协会也是医改的阻力之一。

第四，健康安全网医院（Safety Net Hospital）。在医改之前，健康安全网医院的职责就是给穷人、没有保险的人提供医疗保障服务。在没有全民医保的情况下，穷人、没有保险的人，通常会去健康安全网医院就医。实施全民医保后，由于每个人都有保险，并可以自由选择自己想要就医的医院。原有的健康安全网医院也就失去了自己的效用，同其他医院一起竞争。由于健康安全网医院设备和内部装修和私立医院的差距，一般情况下有钱的商业保险富人不会选择前往“健康安全网医院”就医。也就是说，全民医保后，健康安全网医院没有能够吸引“富人”这个就医人群，反而可能失去以往的患者群。

全民医保让很多健康安全网医院走向破产的边缘。以麻州为例，在麻州没有实行全民医保以前，穷人没有保险，健康安全网医院每救治一个没有保险的病人，政府根据病情的严重性给医院相应的补贴。补贴的额度是很大的，基本上是1美金的成本，补贴1.7美金左右。而全民健保以后，对于穷人买的政府保险肯定是报销比率较低的保险种类。比较政府的“救助医疗保险”（Medicaid）还要低，按目前的医疗服务情况，平均对于1美金的医疗成本，只有0.7美金的报销。所以健康安全网医院面临着流失客户，以及报销比率降低双重收入减少影响。健康安全网医院必须缩减成本以面临收入的减少，部分缩减的成本肯定也来自于患者附加服务上面，例如妇产科的产前、产后培训，社会工作者，营养师等等重要的医疗辅助服务。所以医改在短期内会使穷人的就医环境更差。

2009年9月9日，奥巴马在国会参众两院联席会议推进医改演讲的时候，当奥巴马说到医改将不会为非法移民提供保险。南卡参议员共和党乔.威尔逊（Joe Wilson），不禁当场高呼：你说谎。（you lie）奥巴马说了什么谎呢？

（南卡参议员乔·威尔逊国会当场训斥奥巴马撒谎）

奥巴马现在的医改和他竞选总统时的承诺有哪些不一样呢？

对于奥巴马的医改，很多美国民众也颇有微词，最近很多人就纷纷指责奥巴马看似合理的，为美国大众服务的医改有很多“谎言，”这些谎言都与他在竞选总统时的保证有出入。

（1）奥巴马在竞选总统时说，他不会强制每个人或他们的雇主去购买保险。这也是奥巴马在攻击希拉里时的主要目标，因为克林顿主政时期希拉里版医改政策是强制每个人和雇主购买保险。但是现在奥巴马推出的医改，虽然他始终没有说出“必须”（mandate），但是他却在政策中明确标注了强制性。例如，在他在2009年给参议员马克思·博克斯（Max Baucus）和泰德·肯尼迪（Ted Kennedy）（已经去世）的信中，他明确强调“每个美国公民，都应该为自己的对自己的保险负责，而且需要让雇主分摊部分费用”（”making every American responsible for having health insurance coverage，and making employers share in the cost."）

（2）作为奥巴马攻击共和党总统候选人约翰·麦凯恩(McCain)的一个重要方面，就是抨击麦凯恩的医疗保险影响税收政策：雇主为雇员购买的医疗保险增加税收。（简而言之，麦凯恩的医疗政策的核心内容是从雇主给雇员购买的医疗保险中收取税金，然后把税金通过个人所得税减免的方式返回给个人，而且对于很多阶层，尤其是收入低的阶层，个所税返点大于被征收的税金。这样激励雇主给个人买医疗保险。）奥巴马攻击的是麦凯恩在已经很高的医疗保险之上，又对医疗保险部分征收税金。（雇主为雇员买的医疗保险都是免税的）

然而，现在奥巴马医改的一个重要部分是考虑给所有雇主给雇员的医疗保险缴纳税金，用于弥补一万六千亿的全民医保财政赤字。

（3）奥巴马医改的另一个重要的承诺就是政府主导的医疗费用低于现在美国商业保险主导的医疗费用。奥巴马的理由是作为政府主导的“老年人医疗保险”（Medicare）的管理费用仅仅是收入的3%。而商业保险的管理费用是收入的10%至20%。但2008年国会预算办公室的报告中指出，“老年人医疗保险”事实上低的管理费用并没有给整个保险降低费用。反而整体费用高于一些商业保险。

（4）奥巴马的全民健保方针指出，全民保险的一个重要的组成部分，政府主导的保险不会造成保险业的垄断，像加拿大的医疗保险一样。可能的事实是，众所周知，政府主导的“老年人医疗保险”的报销比率低于所有的商业保险。所以一般医院、医生需要通过商业保险的补偿来损失。且不谈上文中为您列举的奥巴马的政府主导保险对医院，医生的影响。这种政府谈判力，毕竟会降低政府主导保险的保费，从而使商业保险失去竞争力，导致商业保险最终破产。这样奥巴马的政府主导保险就成立了垄断保险业的唯一保险。

（5）奥巴马强调说，新的医改不会影响到病人享有所有的治疗方式，像很多现在的商业保险一样限制病人的治疗方式以控制成本。奥巴马政府通过了10亿元的政府对于所有治疗方式成本效率的研究，此项研究总而言之是为了找出最省钱而且有效的治疗方式。由于是政府的研究项目，研究成果必定会被政府主导的保险所采纳，所以必定造成一些治疗方式被禁止；甚至，一些治疗方式由于需要进行科研对比，长时间不能通过，造成其他世界都在使用一种先进的治疗方式，而在美国的患者却无法使用。

奥巴马医改第3022章中，对于“老年医疗保险”患者的报销方法，推行“医疗责任组织”（Accountable Care Organization，ACO）模式，以节约成本。“医疗责任组织”早在2006年就已经存在，但在奥巴马医改中又被推到了一个前所未有的重要程度：“医疗责任组织”被医改法案作为几个重点试点项目之一。下期为您介绍美国“医疗责任组织”来龙去脉，以及对美国医改带来的影响。

（作者：刘宇，美国耶鲁大学医院管理学硕士，致力于分享传播美国医院管理经验。微信公众号USChinaHospitals）