据10月份美国联邦公布的记录显示，遭到美国联邦医保（Medicare）罚款的医院数量达到了创纪录的2610家，这些医院的很多患者出院后一个月内再次返回医院接受治疗。尽管全美的再住院率在下降，Medicare的平均罚款额却在增高，39家医院受到了最高限额罚款，其中包括美国历史最悠久的医院——位于费城的宾夕法尼亚医院。

美国联邦政府本月开始对这些医院进行第3个年头的处罚，目的是迫使医院关注患者出院后的情况。全美许多医院正在摒弃那些诸如只给患者一纸出院说明的敷衍应付的出院计划，取而代之的是更积极的做法，比如确保院外医生监测和管理患者的康复，给负担不起药费的患者送药等。其它一些医院也正在为满足新的政策要求而努力。在实施“减少医院再入院计划（Hospital Readmissions Reduction Program）”之前，一些医院对上述做法有抵触，因为他们得不到相应的服务费；事实上，如果患者返回医院再治疗的话，医院是可以增加收入的。

去年，将近18%的Medicare的住院患者在出院后一个月内再住院。虽然这一比例低于前几年，但每年仍有约200万患者再住院，花费Medicare260亿美元。官方估计，其中的170亿美元是本来可以避免的再入院费用。

在这次新一轮罚款中，有四分之三的参与到“减少医院再入院计划”的医院受到了处罚。这意味着，从2014年10月1日到明年9月30日，这些医院从每个Medicare住院患者身上获得的付款都会减少，而不仅仅是那些再住院的患者。Medicare估计，这个年度的罚款总额约为4.28亿美元。

这次免遭处罚的医院有1400家，包括某些癌症医院和农村偏远地区医院，以及从事特定医护服务的医疗机构，如精神病院或康复医院。马里兰州的所有医院也不在受罚之列，因为该州与Medicare签订了特殊付款协议。这次处罚是根据2010年7月至2013年6月间的全国再入院情况而计算出的。

据凯撒医疗新闻（Kaiser Health News）对这次处罚的分析，新泽西州的所有医院除一家之外今年都将受罚；其它30个州（其中包括加利福尼亚、佛罗里达、乔治亚州、伊利诺斯州、马萨诸塞州、纽约州、俄亥俄州、宾夕法尼亚州、田纳西州和德克萨斯州）的绝大多数医院也都会受到处罚。

虽然最低处罚为1%，但再住院率最高的医院将面临3%的罚款，比去年2%的最高罚款比例增加了1%。3%的罚款比例是联邦卫生法授权的最高罚款上限。

遭3%罚款的39家医院中包括数家专业外科医院，小型社区医院，以及宾夕法尼亚州立医院，这是一家教学医院。这家医院建于1751年，由本杰明·富兰克林和托马斯·邦德博士创建，是宾夕法尼亚大学医学院的一部分。

另外496家医院将失去1%或者1%以上的Medicare付款。这些医院包括西北纪念医院，芝加哥拉什大学医学中心，曼哈顿贝斯以色列医学中心，波士顿塔夫茨医学中心，以及包括梅奥诊所（Mayo Clinic）和盖辛格健康集团(Geisinger Health System)在内的、一些备受尊敬的医疗系统旗下的卫星医院。

据凯撒医疗新闻的分析，受Medicare处罚的医院比去年多了433家。今年的平均惩罚比为0.63%，高于去年的0.38%。

新增了两个病种

本年度罚款比例高，受罚面广的原因之一是，Medicare开始对新增的两类患者的再住院情况进行考评，一类是因择期膝盖手术或者髋关节置换手术而初次住院的患者，另一类是患肺部疾病如慢性支气管炎而入院的患者。此前，自2012年10月开始实行30天再入院考核就列入的病种还有心力衰竭、心脏病发作（heart attack）和肺炎。

如果上述任何病种的再住院率高于要求值，医院都会面临罚款。凯撒医疗新闻的分析发现，大量专做髋关节和膝关节置换手术的专科医院都是首次受到处罚，因为现在开始对这类患者进行再入院率考核了。这次所有病种的罚款之所以增加，是因为每个病种的再住院率都高于了Medicare的预期。美国医院协会（AHA）的医疗质量专家南希·福斯特说，“每次增加病种，处罚都会随之增加”。

Stephen Jencks博士（顾问，是首批统计记录全国高再入院率的研究人员之一）说，令他最为在意的还是，这些罚款究竟已在多大程度上促使医院去关注患者出院后的健康。这些“实为相当温和”的处罚已经“迫使很多医院开始讨论他们10年前根本不会讨论的问题了。”

马萨诸塞州的非营利机构医疗改进研究所（Institute for Healthcare Improvement）的医学科学总监Don Goldmann博士则说，“不要把再入院率的下降只归功于惩罚，因为政府同时还在实施其它一些非惩罚性举措。有诸多因素在共同发挥作用，对把再住院的下降归功于任何一项措施的观点，我都会持谨慎态度。”

随着处罚比例上限的提高，越来越多的知名专家也表达了他们的担忧：惩罚太严厉且稍显不公。首先，Medicare对再住院率比前一年降低的医院也进行了惩罚，只要这些医院的比率仍高于政府所认为的合理值。Medicare是使用全国再住院率来确定每家医院的合理再住院率，并以此确定是否比上年度减少罚款或免于处罚，这样，医院就必须不仅要降低再住院率，而且还要比行业总体水平好。

福斯特说，“你必须和其他人跑得一样快，甚至不能停下来喘口气”。凯撒医疗新闻的分析发现，在去年受罚的医院中，只有129家免于这次的新一轮罚款。

然而，Medicare的官员却认为，竞争才是医院持续解决再入院率问题，并对其进步永不自满的良方。

对该措施的另一个担忧是，为大量低收入患者进行治疗的安全网医院（safety-net hospitals）可能更容易遭到处罚，部分原因是贫困患者有着诸多的金钱和和物质上的困难，使其出院后比其他人更容易病情加重，即便是医院很关注他们的康复。

许多计算罚款的公式已经写进法律，Medicare只能执行而不能单方面改变。可以向国会提出建议的Medicare支付咨询委员会敦促政府将医院进行类比，例如：在评估处罚时，将所有学术类医疗中心做相互比较。

非营利组织国家质量论坛（NQF）召集专家评估了政府使用的指标，也支持在制定不同的医疗考核指标时，要考虑社会经济状况。NQF表示将测试目前的做法。同时，让Medicare在计算罚款时考虑医院患者的社会经济状况的法案也摆在了美国国会参众两院的立法案头。

奥巴马政府也表示了担心，假设安全网医院在降低再住院率方面做得不好，将会使其对低收入患者的医疗质量降低。一些专家认为，再入院次数多的医院提供的医疗服务不合格，不应该对其法外开恩。

耶鲁大学医学院效果研究与测评中心的质量度量主管Susannah May Bernheim博士（Medicare正是使用她制定的方法计算再住院率的）说，“社会经济地位差的患者的医疗效果通常（但不总是）都会很差，当然，我们也就知道他们经常接受的是低质量的医疗服务，无论是他们的就医场所，还是他们所能接受的诊疗。重要的是要明白，安全网医院既可能更易受到处罚，而且实现好的疗效所需要的资源也比平均值多。”

这是一个泥潭

本月发表在《JC质量与患者安全》期刊上的一项研究考察了8家安全网医院，以了解他们如何应对再入院的。研究人员发现，大多数医院的负责人都很在意罚款，其中一位告诉采访者说，他们预计“处罚将会越来越重，然后其他付费人（例如：私营保险公司）也将会步Medicare之后尘，而实行罚款举措。”

再住院率罚款政策颇受护士和医生们的欢迎，一个受访者说“我们理解并知道它的重要性；为了得到医院管理层的响应，你就得有惩罚措施。”

由Karen Joynt以及其他哈佛公共卫生及医学院的现任和前任学界泰斗领导的研究团队发现，8家医院中的一家并不想努力去降低再住院率，因为患者如果减少就会破坏这家医院的财务稳定性。研究中引用了一位匿名医院官员的话说，“这是一个让人会深陷其中的泥潭，如果你要做正确的事，去关注患不同疾病人群的健康，你就要同时降低再住院率和减少整个住院人数，这对患者来说是件好事，但对医院的收入来讲却是大为不利。”

位于美国辛辛那提市的曙光照护之家（FirstLight HomeCare）是美国众多帮助医院防止患者再入院的服务公司之一，该公司的客户关怀总监Gina Kaurich说，她已经注意到许多医院都在采取各种招数应对处罚。有些医院会尽力医治返回医院就医的患者，但不让患者再次住院过夜，以便Medicare不计算这些病例。另外一些医院是在患者出院后不久，就派护士去患者家中，以确保患者能够适当照顾好自己。还有一些医院雇用像曙光照护之家这样的私营企业，派护士助理去患者家中。

Kaurich说，“在实施这项惩罚之前，我认为医院很清楚这一点：即，再住院是医院所期望的事情，而且医院都会认为再住院是疾病治疗过程中的组成部分。”