美国新一轮医改与中国医改基本时间相当。

　　2009年8月，初任美国总统的奥巴马在《纽约时报》发文称，“医改关乎民众生命和生活，关乎美国的未来”，决意建立全民医保。

　　2010年3月，奥巴马签署了《患者保护与可负担医疗法案》（The Patient Protection and Affordable Care Act），又称为“奥巴马医改”（Obamacare），被誉为继1965年联邦医保（Medicare）法案后，美国医疗系统最重要的改革法案。法案的主要目的在于降低医疗费用，扩大医保覆盖面，提高医疗质量。

　　美国为什么要医改

　　在医改之前，美国的医疗面临保险覆盖小、医疗费用高和医疗指标差三大问题，要改变当时的状况，只有依靠医改。

　　保险覆盖小。美国只对老年人、残疾人、穷人、儿童、军人等提供公共保险计划，而其他人的医疗保障由市场解决，导致保险覆盖面不高。2008年，美国没有医疗保险的人达4，630万人，占总人口15.4%，成为发达国家中唯一未实现“全民医保”的国家。根据国会预算办公室（CBO）预测，如果不改革，到 2019年，美国将有5，400万人没有医疗保险。

　　医疗费用高。2009年，美国的医疗卫生支出2.4万亿美元，占GDP17.4%，人均7，960美元，是经合组织（OECD）成员国人均数字的一倍，也远远高于第二名。

　　医疗指标差。高医疗费用并没有产生好的医疗效果。人均寿命是衡量一个国家重要的医疗质量指标。2009年，美国居民的人均寿命为78.2岁，在经合组织34个成员国里排26名。

　　美国医改主要内容

　　美国医改有两大部分内容，对投保人实行强制投保；对保险人而言则是不得拒保。

　　一、强制投保

　　1.个人和家庭：从2014年开始，符合条件的每一名美国公民和家庭必须投保，否则将被处以罚款。孩子们可以使用父母的保险，直到26岁。2014年罚款为家庭每个成年人95美元或家庭收入1%的较大值，2015年为325美元或2%收入，2016年为695美元或收入2.5%，儿童人口支付一半罚款，但每个家庭的总罚款不超过2，085美元。对于最低保费支出已经超过收入的8%的人群，可以不交罚款。

　　2.雇主：2016年开始，全职雇员（每周工作时间在30小时以上）人数在50人至99人的中小型企业必须为员工购买医保。拥有100名以上全职雇员的企业在2015年之前需为70%的全职雇员购买医保，到2016年这一比例需达到95%，否则将处以罚款。

　　二、不得拒保

　　1.不得拒保：为帮助健康欠佳人群能加入保险，相关法律规定，保险公司不得以客户健康状况为由拒保或收取高额保费。禁止保险公司基于健康状况进行区别定价，将既往症排除在保障范围以外。

　　2.投保补助：为帮助中低收入人群购买保险，从2014年开始，政府对收入在联邦贫困线水平133％-400％之间的个人和家庭进行保费补贴，补贴按保费占收入的一定比例确定。对低收入小型团体进行保费退税补助。

　　3.定价限制：保费只能根据家庭结构、地域、精算价值、是否吸烟、是否参加医疗促进项目和年龄有所不同；对保险公司基于年龄和健康习惯实施的区别定价幅度加以限制，老人的费率不得超出年轻人费率的3倍，吸烟者费率不得超出不吸烟者费率的1.5倍。保险公司的保费调高10%及以上时，需要公开证明其合理性。

　　4.保障支持：要求提供终生（lifetime）保障条款。除非投保人欺诈，禁止保险公司解除合同。从2014年起，保险等待期限制在90天之内。

　　5.利润受限：大型团体保险计划的医疗赔付率不低于85％，小型团体保险计划和个人保险计划的医疗赔付率不低于80％，否则保险公司需要退还多余的保费给客户。医疗赔付率=（医疗赔付金额＋质量改进费用）/（保费－各级政府税收及监管费用）。其中质量改进费用（Quality Improvement Expenditures）用于以下活动：通过质量报告，有效病历管理、诊疗协调等方式改善健康状况；避免再住院，对出院病人提供健康教育、咨询等服务；改善患者医疗安全，减少医疗事故，降低感染率和死亡率；提高客户健康水平。保险公司为实现以上活动所需的医疗信息技术、以及用于转移疾病分类代码的支出也能列入质量改进费用。

　　6.成立医保交易所：为那些被排除在政府医疗保障计划之外、又不能获得雇主保险计划的人们建立医保交易所，以方便个人和中小企业购买医疗保险，并减少交易成本。

　　三、重视医疗质量

　　1.责任医疗组织。

　　责任医疗组织（Accountable Care Organizations）是一个自愿的计划，于2012年1月1日开始实施。《患者保护与可负担医疗法案》第3部分第3022款创立了节余分享计划（Medicare Shared Savings Program），通过倡导建立责任医疗组织鼓励医生、医院和其他医疗保健服务提供者，通过一体化的医疗服务体系来对患者的医疗需求负责，以便提高医疗安全和质量，并降低医疗成本。

　　联邦医保（Medicare）提供三个计划：节余共享计划。该计划帮助按服务付费计划的医疗服务提供者变成责任医疗组织。该计划是参加人数最多的计划。预付款计划。该计划用来补充激励特定的参与者（医生结合而成的责任医疗组织及农村偏远地区的责任医疗组织）。先锋责任医疗组织计划。该计划为早期参与的组织设定，目前不再接受申请。

　　从2014年开始，责任医疗组织为150多万老人医疗保险病人提供服务，节约成本超过3.8亿美元。

　　2.以质量为导向的支付改革。

　　奥巴马医改以按价值付费方式代替传统的按服务项目和服务数量付费方式。从2012年开始实施“价值为基础的报销”政策，利用财务激励让医院更加重视医疗质量，减少由于医疗质量造成的费用和浪费。建立以医院价值为基础的购买计划（Hospital Value-Based Purchasing Program），对提供高质量服务的医院进行奖励，同时减少对表现差的医院的资金支付。对于保险公司承办政府的医保优势计划（Medicare Advantage）推出“星级计划”（Stars Rating），鼓励保险公司更好的关注医保成员健康状态，注重预防和服务，其中五星是极好，四星是超过平均值，三星是平均值，二星是低于平均值，一星是较差。政府对于评级较高的保险计划，将给予额外奖励。

　　2015年1月，奥巴马总统在“两院联合议会”上宣布“精准医疗计划”（Precision Medicine Initiative），往医改中加入新的元素。“精准医疗”期望在推动基因等高科技方法解决疑难杂症的同时，减少不必要的过度治疗和医疗成本。奥巴马医改希望利用精准医疗加上预防医疗，配以“责任医疗组织”等系统和支付模式的组合拳来提高整体医疗质量和人群健康。

　　3.鼓励整合模式。

　　奥巴马在推行全民医保时多次提到，要是全美医疗机构都像凯撒医疗一样有效率，就不会出现今天的医疗费用危机。在美国整体医疗费用上涨之时，凯撒医疗可以做到比其他医院低10%-20%的成本。

　　美国医改成效及挑战

　　一、成效

　　1.参保人数增加。美国政府一手通过“萝卜”（保费补贴、税优减免）、一手通过“大棒”（强制投保，否则处罚），另外还负责“搭桥”（建立医保交易所），多方面促进参保。在医改前，美国没有医疗保险的人数超过人口的15%。医改后，已经有超过1，600万人加入医疗保险，登记参加医疗补助计划的人数增加至 7，000万，未参保人数比例降至12%。但是，仍存在一些人宁愿选择罚款也不愿意参保。根据美国盖洛普公司发布的一项民调结果，有近30%无医疗保险的美国人宁愿逾期按规定上缴罚金，也不愿选择医疗保险，这是医改法案面临的问题。

　　2.控制医疗费用。奥巴马医改强调“治未病”，鼓励通过预防性治疗将疾病加以控制，减少后期由于疾病发生和恶化导致的大额医疗支出，从而控制医疗支出增长。医改法案规定，保险公司应当向被保险人提供体检、血压筛查、疫苗等服务，且对客户基本免费提供。从目前医改效果来看，这几年美国医疗费用的上涨势头得到控制。据统计，2009年-2012年，美国医疗费用上涨基本与人均GDP增长率持平。根据美国国会预算办公室和医疗照顾和医疗救助服务中心精算部门估计，未来十年，老年医疗计划的人均支出增长率将与人均GDP增长率持平。但是长期总体医疗费用是否能得到控制，还有待观察。

　　3.创造创新空间。在2015年9月美国参议院司法委员会举行的听证会上，为了证明美国健康保险行业对于新公司依然有很大的成长和创新空间，美国两大保险巨头安泰以及维朋都不约而同提到奥斯卡健康保险公司（Oscar Health Insurance）。这家创立仅2年的公司已估值17.5亿美元，成为健康保险领域第一家能够实现主动干预用户医疗费用的保险公司，被称为美国健康保险领域近二十年内第一家创新企业。它之所以让投资人另眼相看，一方面是因为奥巴马医改的红利，另一方面是因为它在技术和思维上的创新搅动了美国健康保险市场。奥斯卡健康保险公司的方法并不是选择健康人作为自己的客户，而是让自己的客户变得更健康，。该公司为客户提供既简单易操作的网站，设有一个类似谷歌地图的“寻医问药”工具和输入症状的搜索工具。还允许对医疗价格进行比较，客户还随时向医生拨打免费电话获得远程医疗服务。

　　4.促进移动医疗发展。目前，一些欧洲的移动医疗公司纷纷到美国创业，主要是因为在欧洲，缺少移动医疗的付费方。在美国，保险公司是移动医疗的主要付费方，也是主要投资方，通过整合移动医疗资源为客户提供便利的医疗服务，也降低了医疗成本。比如，美国最大的健康险公司联合健康积极开展移动医疗。旗舰 APP－Health4Me。收录700多种项目收费及500种医疗服务费，允许实时连接与查看家庭成员健康信息，还能在线咨询医生，就近搜寻医师和急诊室，查询个人医保账户等，是集多种功能为一体的手机应用。健康网站（myuhc。com）。用户可以查询专科医生，包括牙科、眼科或心理医生等，能定位药房并下处方取药、查询医保账户余额、估算医疗花费、记录个人医疗行为并归档、接受在线医疗教育等。提供远程问诊。与外部机构合作，为客户提供远程视频问诊。短信服务。试点以短信方式提醒人们遵照预防疾病注意事项、按时吃药、按时赴约就诊、称体重并锻炼，保持健康饮食等。

　　二、挑战

　　1.“钱”从何来。为了分摊“高风险”患者的费用，奥巴马医改让高收入人群增加税收，让低收入人群参保，尤其是收入低于联邦贫困线400%的家庭收入的人群，这种“劫富济贫”的方式力求让每个美国人享有高质量可负担的医疗保险。奥巴马医改力图通过节约医疗资源使用，长期能降低医疗卫生总成本，但根据国会预算办公室和税收联合委员会的官方估算，奥巴马医改在2013年-2020年将增加1.06万亿美元的联邦支出。这笔钱中仅有30%来自于那些年收入超过 20万美元的个人或者年收入超过25万美元家庭所缴纳的税收。其余的70%则由中产阶层承担。

　　2.“钱”怎么花。比如，2014年统计表明，美国政府医保交易所网站及相关项目花费远远超过了奥巴马政府预算。原本预计运营该网站的计算机系统花费为8.34亿美元，但目前花费已高达21亿美元。

　　3.影响就业岗位。对于零售业、餐馆等低利润行业，医改法案会造成劳动力成本急剧上升，因此执行困难。一些中小企业为了避免“不投保就罚款”的负担，将减少或不招聘员工。国会预算办公室预测，新医改法案可能将导致劳动力减少0.5个百分点（即650，000个工作机会）。

　　行业整合加速

　　随着医改推进，美国健康保险业加速整合。

　　2015年7月，美国排名第2名维朋健康险公司与第5的信诺公司，第3名的安泰和第4的恒诺，分别宣布了合并计划。

　　美国医改要求保险公司无论运营的好与坏，政府只允许保险公司20%及以下的经营成本及利润率。保险公司想增加利润，只能是通过把“饼”做大，或压缩成本。并购无疑是把“饼”做大的有效手段之一。通过合并实现规模经济，在加大对医疗机构的议价能力的同时，进一步降低整体运营管理费用，提高利润。

　　相关链接

　　凯撒医疗

　　凯撒医疗是美国最大健康管理组织（HMO），2014年业务收入564亿美元，共有1，000万会员。在美国拥有38家医院、619个诊所，主要集中在加州。雇员17.7万人，其中医生1.8万人，护士5万人。

　　凯撒医疗的模式是整合医疗服务和医疗保险，形成闭环，主要实现了四个整合：

　　医疗保险与医疗服务提供的整合。医疗机构和保险公司是利益统一体，医生只为参保的病人看病，提供服务后的结余资金可以在集团内部进行再分配。

　　供方和需方利益的整合。医生通过健康管理，使服务对象少得病，可以节约大量医疗费用和病人就医的自付费用，节约的资金可用于医生的收益分配。

　　服务提供的纵向和横向整合。能实现每个病人信息在所有平台直接共享。凯撒医疗成为拥有美国最全的电子健康记录的机构，奠定其医院信息化领域的绝对地位。采用同行评议的方式对医务人员进行考核评价，促使全科医生和专科医生之间、不同层级的医务人员之间、不同专科医生之间的对接联系融洽。同时，实现了预防保健、门诊、住院、家庭康复之间的横向整合，使患者在不同阶段所接受的服务实现无缝衔接。

　　线上和线下服务的整合。随时随地实现畅通无阻的医患交流，公司APP和电子网站可查看客户医疗记录、预约医生、处方下单、浏览检验结果、给医生发信息等。凯撒模式需要保险公司控制大量的医疗服务资源，目前在美国仅有凯撒医疗采取这种发展模式。

　（作者冯鹏程系中国人寿保险股份有限公司健康保险部经理）