在医疗行业混的越久，就越感觉这的确是一个非常苦逼且异常烧脑的行业，全球任何一个国家的医疗系统都像谜一般地存在着。最近我们在研究全球各国的医疗保险结构，恰好看到《纽约客》在几个月前发表的一篇巨长的文章，详细地描述了美国医疗保险的迷局与变局，结合我们的思考，给大家分享一下。当然美国和我们的医疗体系差别太大了，大到美国做的事情和我们几乎没几毛钱关系，而且直接借鉴的空间很小。但是当你退一步看的时候，会发现一些底层的共性，希望能对我们思考中国医疗的变革带来一些启发。

医疗领域很多事情看起来非常绕是因为医疗服务的购买过程非常奇怪。经济学家可能会用专业术语去解释这种现象，我们这里简单地举一个例子。如果你买一个汉堡，你会选择一种你喜欢的口味儿，然后把钱直接付给卖汉堡的人。但是医疗消费不一样，病人接受什么治疗，用哪种药物，一般情况下是由医生决定的，在这个过程中患者极少参与决策。同时，由此产生的费用在很多情况下并不由患者直接支付给医院，大部分费用都通过保险公司支付（在少数医疗保险覆盖率非常低的国家情况会不同）。

在美国这个商业保险占很大比重的国家，就产生了一种奇怪的责任错位。由于目前美国的主流付费方式仍然是按项目付费，所以医疗服务提供者一定会趋向于提供更多的服务，从而获得更多的收入；而为了控制风险，医疗保险公司能做的最有力的举措是限制报销范围，定义哪些可以报销，哪些不可以报销；而绝大部分用户都和保险公司没有直接的交互，虽然在报销过程中用户会和保险公司产生大量文书和事务性的交互，但仅限于针对报销范围的撕扯。所以你看在这个体系中，其实并没有哪个机构是从”设法保持用户健康从而节省医疗费用“这个角度出发的（这里我们先不涉及类似凯撒这样的HMO体系）。

美国这种医疗产业的利益体系其实已经板结了很久，改变非常困难，直到奥巴马医改带了一些松动的可能。首先奥巴马医改创建了一个政府牵头的医保交易市场，为美国原来15%左右没有医疗保险的人提供平价购买医疗保险的渠道。这就创造了一个原保险市场之外的增量市场，使得创新有可能在这个全新的市场诞生；其次，奥巴马医改极力敦促医疗机构和保险公司从按项目付费向按价值付费转型，虽然目前这种尝试仅仅在medicare市场上进行。

奥巴马医改释放的这两个新空间在创新领域转化为两个渠道，第一是建立充分面向消费者的新型医疗保险，让保险公司在干预用户健康方面发挥更大的作用；第二是建立医疗机构和保险的新型财务联盟关系，共同推动付费机制的转型。

第一种路径的典型代表是美国医疗创业领域的独角兽oscar，在上一轮融资结束后，oscar的估值达到了17.5亿美金。oscar做的最主要的事情是让医疗保险看起来不那么恶心。在美国不论大家的政治观点有多大的差异，但一个共识是和保险公司打交道是一个灾难性的过程。Journal of Health Economics 几年前的一个调查显示，七个美国人中间只有一个知道自己医疗保险计划的组成部分，这意味着很多人在签约一个保险计划的时候其实并不知道那意味着什么。如果有用户想主动了解医疗保险，会发现这个过程比传说中的还恶心。灾难式的网站用户体验让人望而却步，极难理解的赔付方案，变态的导航设计，以及各种糟糕的体验，会让人觉得医疗保险更像是一个官僚机构下的健康迷宫。不透明进一步产生了不信任，美国每年的消费者信任产业调查结果都显示，除了烟草和石油行业，医疗保险是最不受用户信任的领域。

oscar用亲和的设计和卡通形象正是为了吸引消费者重新认识医疗保险。oscar是第一家为会员提供免费无限量远程医疗服务的保险公司，这种方式可以在一定程度上降低了不必要的的门诊和急诊访问。用户也很欢迎这种服务，因为他们不用考虑自付的部分。另外oscar在各个层面鼓励用户的参与，他们给予主动注射流感疫苗的用户一定的金钱奖励，让用户参与到预防项目中。也因为这种策略，很多批评质疑oscar只是传统保险的虚饰。但是oscar创始人Mario Schlosser说，他将营销看作是创建一个全新保险系统的关键点。在Schlosser看来，如果不重塑保险和用户的信任关系，保险公司对于用户的一切干预行为都会以失败告终，很多传统保险公司的尝试也证明了这一点。

尽管像oscar这样的保险公司看起来很酷，但是这种直接面向消费者的战略仍然面临一些挑战。首先，他们必须依靠更低的价格获取市场，这意味着他们需要巨大的资金量，经营压力巨大。另外这个市场并不是很大，事实上很小。2014年，美国有700万人从交易市场购买了保险，而雇主购买的保险人次达到一亿五千万。这种不平衡也有可能被扭转，例如，如果更多雇主采用雇员自主选择的保险，给雇员固定的花费让他们自主选择保险类型，整个市场情况可能会发生变化。kaiser family foundation report公布的调查显示，虽然目前仅有2%的雇员在私人市场购买保险，但是五分之一的雇主已经开始考虑这种模式。不过collective health的联合创始人Ali Diab并不看好这种模式（这家公司想帮助更多的雇主成为自保险用户，奇点之前介绍过），他认为雇员应该将注意力集中在工作中，而不是成为福利研究专家。其实研究也显示，当用户在不熟悉的领域面对更多的选择时，往往会做出更坏的选择。

面向消费者的保险创新还面临一个很大的问题，不论他们采用什么样的创新方式，对于抑制美国上涨的医疗费用来说作用都不大。因为复杂疾病和慢性疾病的治疗费用占据了绝大部分的医疗花费，而这类疾病的花费很大程度上仍然控制在医疗服务提供方手里。2013年的一项调查显示，美国5%的人花费了将近50%的医疗费用。改善治疗结果并降低重症患者的治疗花费，需要的不仅仅是华而不实的技术和友好的交互界面，这个过程需要重构医疗提供方和保险之间的财务关系。这就是我们之前提到的第二种创新路径。

Revive health在针对医疗机构的一项大范围调查中显示，2015年，医疗机构希望从按项目付费的报销模式上获得80%以上的收入，但是大部分人也表示按价值付费的转变已经在进行中，其中包括按质量付费的项目，风险共担，以及捆绑付费。他们预言在未来五年，三分之一到半数的美国人会被某种类型的按价值付费覆盖。事实上，美国很多医疗服务提供者都试图减少他们与保险公司交易的成本，AMA的一项调查显示，医疗机构大约10%~14%的收入花在了和保险公司的博弈和繁琐的无效沟通中。

让医疗机构和保险形成更强的财务联盟，医疗机构有两个选择。首先，他们可以设立他们自己的保险计划，这和经典的凯撒模式很像；其次，如果医疗机构不想承担独立经营保险的风险，还可以和已有的保险公司合作，共同商议质量目标和激励机制，分享节省的开支。这种方式一旦建成合同，将持续很多年，对于医疗机构来说有足够的财务安全和创新的自由。从本质上看，这种模式可以让医疗机构主动加入到控制费用的行动中来，而又不会因为控费产生过少医疗的问题。从长期来看，这种整合的模式能够提供更好的慢病管理，更少的再入院率，降低整个医疗护理的成本。创业公司evolent health就是想帮助医疗机构和保险机构打造这种新型的合作关系。他们开发了一个叫transition care的应用程序, 可以让医生，护士和健康教练成为一个团队，共同管理患者出院后的健康。在他们的一个项目里，第一年患者30天内的再入院率降低了三分之一，另外一案例中，病人出院后的费用降低了20%。

这种模式在理论上看起来很好，但同时也存在一些陷阱。比如按价值付费本身就是个很暧昧的概念，你必须先定义什么是最核心的价值，然后定义用什么方式去衡量。而这些模糊的指标对于习惯了传统治疗模式的医生来说都是难以接受的，说服他们用一种模糊的指标作为报销标准就更难了。在任何形式的医疗改革中，让医生改变他们习惯的执业方式都是其中最难的部分之一。所以不少专家预言，按价值付费这种模式要想流行，必须让患者首先感受到益处，只有绝大部分的用户都选择了按价值付费的保险，医疗机构内部真正的变革才能发生。除此之外，历史上保险公司和医疗提供方之间的不信任关系也是一个障碍，面对全新的契约，医疗提供方会担心保险公司不守承诺，而保险公司又怕医疗机构私下耍花招。所以合作的第一步是双方先清除哪些痛苦的撕逼记忆，从全新的角度看待彼此。