四

美国医疗系统的问题及奥巴马医改的经验教训，至少给中国医改提供了以下几点启示。

首先，在任何一个国家，医改问题既是经济问题、社会问题，更重要的，也是政治问题。“应 该拥有一个怎样的医疗系统”，在任何一个国家，都没有定论，也没有一个各国普适的模式，而只能是公共选择以及各方长期博弈的结果，并且是一个动态调整和适 应的过程。博弈各方的理念、利益和力量，都应得到重视，政府忽视任何一方利益而强制推行改革，都可能给改革的可持续性造成压力。

奥 巴马医改自推行以来就争议不断。迄今为止，美国共和党已向最高法院提交60次针对该医改法案的诉讼，基于自由主义政治理念，反对“政府接管医疗”。同样抱 怨不断的还有中产阶级和医师群体。中产阶级从法案中获益甚少，还要面临税收和保险金同时增加的财务风险；医师群体在供需方同步整合中，不得不从坚守已久的 传统私人执业模式，越来越多地走向医生组织雇员或者医院雇员，医师的收入也受到一定的影响。来自各方的不同声音，可以认为是奥巴马医改推行的阻力，但也可 视为是对整个医疗系统改革方向的提醒与校正参考。奥巴马医改法案中筹资与补偿方案的缺陷，从根本上导致了该法案前景暗淡。医保交易平台保留下来的保险项目保费的急剧上升很可能成为压垮该法案的最后一根稻草。

美国医疗体制及其改革历程对中国有哪些启示？如果从公平和效率的角度追问，无论政府对医疗领域的干预程度为何，任何一个国家医改都必须回答的问题是，政府的职能边界如何划定，财政的支持边界如何划定，行政干预对市场的影响，在不同的阶段如何评估其积极与消极作用等。

回答上述问题以及回答上述问题的方式，显得极为重要。各方的利益如果不能在阳光下博弈，不同的观点不能进行公开交锋，只会让改革陷入胶着，或者在扭曲的体制上越陷越深。

进入新世纪以来，中国医疗服务体系改革逐步进入了迟滞格局，甚至出现局部回归旧体制的情况，主要原因就在于改革过多为政府一方主导，处于行政垄断地位的公立医院不仅没有通过改革削弱垄断地位，反而利用行政化特权形成了虹吸现象，进一步强化了垄断地位，扩大了既得利益，使得公立医院及其编内职工进一步丧失了改革动力。而其他医改相关各方，如患者、社会办医力量、医药行业、行业协会、第三方组织等话语权缺失，使得改革中许多政策难以落地，无法推行，以至于医改七年，诊疗行为进一步扭曲，分级诊疗体系渐行渐远，医患矛盾日趋尖锐，医疗费用高速上涨，导致全民医保的保障效果大大弱化。

过 去十多年中国医改的最大成就毫无疑义是全民医保的建立。2015年城镇职工医保覆盖了2.89亿城镇职工，2.14亿在职职工和其所在企事业单位以人均 4254元的缴费水平保障了自身和7531万离退休职工的医疗保障待遇。与此同时，各级政府共投入4082亿元财政补贴，加上个人缴费，形成了5400亿 元左右的城乡居民医保基金，使10.47亿城乡居民住院可以享受50%左右的实际补偿。

但是，如上所述，医疗服务体系改革严重滞后，致使全民医保的成效显著弱化。我们可以从两个方面说明这一点：

首先，政府投入巨额财政资金建立的城乡居民医保，其首要目标是“保基本、兜底线”降低城乡居民因疾病产生的财务风险，缩小全社会的收入差距。遗憾 的是，由于公立医疗机构扭曲的逐利机制没有改变，城乡居民医保资金没有得到有效使用。以致新农合制度建立后，参合农民住院自费金额不但没有下降，反而有所 上升，加上公立医疗机构过分地诱导住院现象，农民住院人次非正常高速增长，2015年，参合农民百人住院人次竟然达到了15%，十年间近乎翻两番，农民医 疗支出占消费性支出或者人均纯收入比重不降反升（表4）。
 

表4 2005-2014年农村居民医疗保健支出统计

资料来源：中国统计年鉴

换言之，由 于公立医疗机构扭曲的逐利行为没有改变反而因为新农合而加剧，财政巨额投入建立的医疗保障不仅没有降低农民经济负担，反而加重了农民的经济负担，巨额财政 补贴不仅没有缩小低收入群体（主体是农民）和高收入群体（包括公立医疗机构医务人员）的收入差距，反而加大了两者之间的差距。这显然不是建立城乡居民医保 制度的本意。

其次，占城职保参保人数25%的离退休职工，花费了60%的城职保基金支出。换言之，占全国人口5.5% 的城职保离退休职工花费的城职保基金占全国医疗总费用的比重约为15%。前文讲过，由联邦财政筹资的Medicare为占美国人口17%的65岁以上老人 支付的医疗费用占美国总医疗费用的22%，相比较而言，中国离退休职工花费的医保资金比重明显高于美国，这一方面说明中国离退休职工得到了相对更高的医疗 保障，该群体属于强势利益群体。另一方面再次反映了公立医院扭曲的逐利机制对（城职保）医保资金的无效使用。我们在调研中发现，公立医院主导医疗服务体系的地区，离退休职工百人住院人次普遍超过50%，存在着明显的诱导需求过度住院现象。这一方面浪费了大量医保资金，弱化了医保本可达到的保障水平；另一方面加剧了在职职工的缴费负担， 加剧了代际分配不公平，以及不同收入水平群体之间的收入分配不公：城职保在职职工承担沉重的缴费义务，其中大部分缴费职工是企业职工，包括四千多万农民 工，而这些缴费最终通过过快增长的医疗费用，相当比例形成了公立医疗机构医务人员收入，带来公立医疗机构编制内医务人员个人收入的高速增长，扩大了包括医 务人员在内的机关事业单位职工和企业职工尤其是农民工之间的收入差距。这显然不是政府建立全民医保制度和推进医改的政策本意。

美国医疗体制的一个弊端是强势的供方获得了过多的经济利益和社会地位，导致了美国畸高的医疗费用，供方强势利益集团成功阻止了历次试图调整这种利益格局的医改企图，导致了美国医改的步履维艰；美 国的这种利益格局是在长期的历史演进中形成的，同时与其社会政治体制密不可分。如前所述，这种利益格局的一个正面效果是美国形成了强大的医药创新促进机 制，美国人承担高昂的医疗费用的同时享受到了医药技术进步的显著收益，也因此形成了医药领域乃至更广泛领域的全球霸主地位。

美 国给我们的这一启示是，即便是在美国这样以市场化力量为主导的国家，供方体系一旦因历史、文化、政治等原因占据市场中的强势地位，都会对整个医疗系统产生 深远的消极影响，造成市场力量对比的长期扭曲，这是对中国的一大警示，特别是在超过80%的医疗市场被公立医疗机构垄断的情况下。中国大陆以行政主导、公立医疗机构行政垄断为特征的医疗服务供给体系也形成了供方强势的利益格局，也导致了医疗费用过快增长、医改步履维艰的格局，但是和美国不同的是，我们并未能建立以创新为特色的医药产业，反而形成了“多、散、小、乱”医药产业格局。

改革总要触及既有利益格局的再调整。对于中美两国来说，供方体制的改革是医改的重点，也是难点。美国医疗系统有待改革的症结，在于供方的强大力量如何在市场机制中消解，让供需力量走向良性的平衡，包括公共医保领域更多的市场化运作，也包括商业医保机构发挥更多更灵活的力量。而中国的改革还要更加艰难。于供方，中国超过八成的医疗资源被公立机构垄断，也就是说，超过80%的医疗资源，还在以计划经济方式配置，不能因应市场化的需求；对于中国来说，需方体制即医保体制是建立市场经济体制的过程中建立的，基本制度架构是适应市场经济体制要求的，但依然不可避免地染上了行政主导特色。具体讲，本 应引入市场机制、引领医疗服务体制改革的社会医保制度，也由政府举办的机构经办，按照计划经济思维管理医保，由此形成条块分割、行政主导、供需长期错配的 医疗和医保体系，既制约供方中非公立医疗机构与医师私人执业的发展，也制约需方中商业保险的力量，无法培育打破旧体制的市场力量。

再次，政府举办的医保如Medicare，哪怕只占有20%的份额，也对整个医疗系统有成败攸关的影响。美国的一大问题在于，Medicare作为需方中的强势方，过于举足轻重，一旦Medicare将资源配置导向错误的方向，就可能将体系中既有的问题进一步加剧。而美国的Medicare管理团队还是一支专业化的队伍，即便如此，也不能有效杜绝战略上的失误。

Medicare 优势项目可能是一个带动Medicare转型的契机。考虑到近年来选择优势项目的参保者逐年增多，随着商业医保公司管理的参保人群增加，越来越多的 Medicare基金由竞争性的商业医保机构管理，同时提供给参保人越来越多的保障选择，客观上会导致传统Medicare影响力的削弱。但优势项目可以 走多远，将来还会有怎样的变化，目前很难在现实层面预测，还受很多政治上的其他因素影响。

对于中国来说，商业医保机构代表的市场化力量同样重要。毕竟，相对于步履维艰的非公立医疗机构，商业医保机构发展得相对容易一些，至少还有来自政府层面（如保监会）的政策支持和保驾护航。同时，商业医保也积蓄了一部分力量，支持供方中非公立机构和医师私人执业的发展。

但 最终，中国商业医保的发展空间，还要取决于整个社会医保体系筹资、运营、保障等各方面的政策调整。如果医疗机构长期保持超过60%的收入来自社会医保，医 生仍然不能实现自由执业，同时社会医保拒绝商业医保对基本医保、补充医保等经办介入，商业医保发展的道路，也依然道长且阻。

第四，在供需方市场格局没有根本改变的情况下，打包付费等付费方式改革，只能是技术层面的有限改良，甚至还可能起到固化垄断、推动整合的负面作用。

近年来，中国同样热衷于“医联体”等医疗机构间的整合模式，同时结合以总额预付等新型付费方式。但从美国经验来看，医疗机构的联合，特别是当越来越多的私人执业医师成为医院雇员后，对总体医疗费用的作用是推高而不是抑制。而医疗机构的市场力量还因此进一步增强。

第五，尽管美国的医疗系统存在如前所述的若干问题，但商业力量为主的体系天然携带的好处是，对市场需求更敏感，运营模式的调整更快捷。

高 昂的医疗费用压力下，美国近年已经发展出若干新型医疗服务模式，如迅捷诊所（RediClinic）和分钟诊所（Minuteclinic）等。美国微型 诊所领域专家Mary Kate Scott统计，在正确的技术支持下，总计60种到100种左右病症可以由微型诊所处理，虽然种类有限，但这些病症占去美国家庭医生所诊治病症的17%， 而微型诊所处理这些病症的费用，要比看家庭医生的费用低32%到47%。其方便快捷、无需排队的特点，也大大减少了患者就医的时间，大大提升了患者的满意度。

前文讲到，美国医师构成的一个缺陷即全科医生的不足，这是推高美国医疗费用的一个重要原因。培养足够多的全科医生以纠正这一缺陷，即便不考虑利益格局和观念调整的艰难，仅仅考虑培养周期，亦可知道需要漫长的过程。但上述商业模式的适应性创新，很可能能够缩短这一过程。

和美国相比，我们医疗服务的这一弊端更为严重，美国尚有12.5%的医生是全科医生。新医改启动时，中国甚至没有全科医生，大量门急诊蜂拥三甲医院部分原因即在于此。同样，即便不考虑体制改革和利益调整之艰难，按照传统的培养路径，中国要培养并留住满足社区守门人基本需要的全科医生队伍，所需要的时间也极其漫长。

幸运的是，移动互联网的发展给中国提供了一个弯道超车的难得历史机遇，如果中国医疗服体系的市场应变能力足够强，利用技术进步带来的这一历史性机遇，中国建立全科医生社区守门人制度的周期能够大大缩短。但中国由于整个医疗体系中存在的过度行政干预，导致互联网医疗等新兴医疗服务模式发展艰难，甚至医生进行网上诊疗至今在中国还处于不合法状态。如果不是行政权力过多干预，同时专业组织、行业协会力量过于薄弱，这样的问题，本来并不会成为问题。能否抓住这一历史性机遇，取决于决策者对此的认识和改革魄力，也取决于业界商业模式创新和激励机制构建的智慧和实践。

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