他山之石可以攻玉，今天小保分享一篇关于商保参与社会医疗保险的美式做法和启示：

Medicare Part C在美国医保体系中的位置

美国的医疗保险分为两个类型：由政府主办的公共医疗保险，和由医疗保险公司提供的商业/私人医疗保险(Commercial/Private Insurance)。公共医疗保险主要包括老年和残障健康保险(Medicare，即通常所说的医疗保险)、医疗补助(Medicaid)，此外还包括儿童健康保险(Children’s Health Insurance Program, CHIP)和退伍军人医疗保险等。

截至2015年，Medicare覆盖了5560万人口，占美国总人口的17.3%，基金支出6462亿美元，占美国卫生支出的20.2%；Medicaid覆盖6850万人口，占美国总人口的21.3%（Medicare和Medicaid可同时参加），基金支出5451亿美元，占美国卫生支出的17.0%；此外还有CHIP参保590万人，支出146亿美元。上述三个项目基金支出占美国卫生总费用的37.6%，相比之下，商业保险支出占美国卫生总费用的33%。可见，美国的医保并非像许多人所想象的，以商业保险为主，实际上公立保险占了很大的比重。

Medicare于1965年建立，覆盖65岁以上老年人或符合一定条件的65岁以下残疾人或晚期肾病患者，其资金来源为职工的工薪税。目前，Medicare主要分为四个部分：住院保险(Part A)、补充性医疗保险(Part B)、医保优势计划(Part C, 又称Medicare Advantage, MA)，以及处方药计划(Part D)。

Part A通常不需要付保费，主要覆盖住院项目。Part B主要覆盖不包含在Part A中的医疗服务和医药费，以门诊费用为主。Part C允许参保人选择商业保险公司的保险项目，是整合了Part A和Part B的保障内容，但保障水平更高的一种补充保险。由于Part C整合了Part A和Part B以后，作为一个整体的保障服务包提供，其额外提供的保障内容不从Part A和Part B分离出来，因此，对于选择Part C的参保人来说，这三项经常作为一个整体被称为医保优势计划。

Part D（又称处方药计划，Prescription Drug Plan, PDP）覆盖没有被Part A和Part B覆盖的门诊处方药，是参保人可选择的，目前有80%以上的Medicare人群选择了Part D，实际上也由商业保险公司提供经办服务，但是Medicare参与了与药商的价格谈判。如果参保人既选择了Part C又选择了Part D，那么其Part D部分的待遇也被整合进了MA中，被称作MAPD(Medicare Advantage Prescription Drug Plan)。

商业保险公司可自由选择其想进入的市场（通常以州为单位，进入该州市场，或其中部分县）来提供MA。保险公司提供的每种类型的保障（如HMO、PPO等），都需分别与Medicare签订一份合约，每份合约中则包含多个服务包(Benefit Package)，即计划(Plan)，不同的计划覆盖的医疗服务项目不同，保费也不相同。法律规定，在MA中，商业保险公司提供的计划不得少于传统Medicare(Traditional Medicare, TM, 即Part A和B)的内容。目前（2017年8月），全美共存在737份上述合约。2016年，共1760万人选择MA，占Medicare参保人数的30.8%。Medicare根据各县(County) TM的成本，每月按人头向保险公司支付费用（具体支付标准在下文会提到）。

Medicare Part C发展历程

1982年，《税收公平和财政责任法案》(Tax Equity and Fiscal Responsibility Act, TEFRA)授权Medicare与商业保险公司签订合同，允许Medicare参保人员选择商业保险公司的医保计划，即Medicare Part C，也称Medicare Advantage (MA)。参加MA的人员直接向Medicare缴付Part B内容的保费；如果计划包含Part D的部分(即选择MAPD)，这部分保费也直接缴付给Medicare；如果商业保险公司提供的计划覆盖面更广，参保人员可能需要向商业保险公司缴纳额外的保费。对于参保人来说，选择MA意味着取代了传统的Medicare，同时也可能取代了其他Medicare的保险项目，如Part D或Medigap（覆盖参保人自付部分的保险）。

MA设立之初，商业保险公司仅限于提供HMO(Health Maintenance Organization)模式。Medicare向保险公司支付的标准为，在滞后三年的基础上（原因是当年、前一年的数据不能及时获得），各县传统Medicare（TM）参保人平均支付成本的五年移动平均线水平的95%。与此同时，同一计划对任何参保人必须收取同样的保费，不得为负（Medicare向保险公司支付的费用，不得返还至参保人，例如不得因参保人加入MA而给予奖励或保费减免），并且不得拒绝符合Medicare条件的人员参保。此外，MA计划不允许获得比商业保险更高的利润率；如有超额利润，需要保险公司以额外保障的形式提供给参保人。

然而，由于商业保险公司对于MA计划的设计，使得参加MA的老人身体相对健康，或在生病时使用医疗服务的意愿较低。而Medicare向商业保险公司支付的费用并不因此作调整。再加之商业保险公司有针对性地选择在TM付费较高的地区（例如中心城区）提供MA，导致Medicare的支出不降反升，同时拉大了不同地区间的医保差距。例如1996年，所有城市中心区域的参保人都有至少一个基于MA的HMO作为选择；而城乡结合地区，只有22%的参保人拥有上述选择；偏远农村地区，这一比例只有9%。

1997年，《预算平衡法案》(Balanced Budget Act, BBA)对MA作出改革：1)除HMO外，允许其他类型的保险公司参加MA，以扩大竞争；2)必须在相邻两个以上的县提供MA，取代之前的自由选择模式；3)改变Medicare对商业保险公司的支付标准，设立最低支付线，当按照95%规则计算后，不足367美元/人的，按照367美元/人支付（1998年数据，根据Medicare人均支付水平增长而增长），并在以前没有MA的地区，对新进入的公司给予奖励；4)将住院诊断的健康状况纳入至风险评估中，占10%的权重，用来调整对保险公司的支付额。由此，Medicare在低收入地区对MA的实际支付高过了TM的费用，以期提高了商业保险公司在这些地区提供MA的可能性，平衡Medicare的支出；然而在低收入地区，由于医院数量少，保险公司的议价能力降低，也难以从中获得太多利润，故而提高利润的效果有限；加之Medicare纳入了风险调整，导致商业保险公司利润下降，最终结果是大量保险公司退出MA，而Medicare整体的支出仍然继续增长。

2003年，《医疗保险现代化法案》(Medicare Modernization and Improvement Act, MMA)进一步提高了对MA的支付标准：1)县支付的基准价格不低于该县TM的平均支付标准，取代之前的95%规则；2)提高在农村地区，Medicare对商业保险公司最低支付线；3)对MA的支付增长率与TM增长率相同，且不低于2%；4)改用分层分类的风险调整规则(Medicare Hierarchical Condition Category Risk-Adjustment Model, CMS-HCC, Pope et al. 2004)。2006年，允许MA补贴参保人保费，以支持保险公司通过前期收入的投资来稳定参保人数，以此促进竞争；并实行竞标，保险公司的中标价如高于Medicare基准价，则由参保人承担差价（即保费），反之Medicare保留差价的25%，剩余75%则要求保险公司提升保障待遇或降低参保人分担的成本。在上述改革下，MA计划的数量和参加的人数都明显增加，但是由于Medicare对MA的支付非常慷慨，导致Medicare总费用的支出进一步增加，2009年，Medicare用于MA的人均支付成本比TM高出14%。

2010年，《患者保护与平价医疗法案》(Patient Protection and Affordable Care Act, PPACA或ACA, 即Obamacare, 奥巴马医改)继续进行改革。根据各县TM的支付水平，划分为四个等级，每个等级下对MA的支付基准价分别为该县TM的95%、100%、107.5%和115%。根据MA的星级评定来决定中标差价返还的比例，Medicare保留的差价上升为30%-50%。奥巴马医改旨在提升医疗服务质量和效率，并降低医疗成本。根据新改革，对Medicare向MA的支付进行了约束。与2010年相比，2014年Medicare对商业保险公司的支出，下降了1221美元/人。支付下降的压力促使商业保险公司提高管理效率，降低成本。与此同时，MA计划的参保人数由2010年的1110万增加到2016年的1760万，月保费（不包括直接缴付给Medicare的Part B的保费）从44美元下降到37美元。在此情况下，依然存在的问题是，保险公司为降低成本，将高价、高质量的医院、医生从服务网络中删除，并且削减了附加服务；参保人的自付费用逐渐增加；MA计划的选择减少。

信息来源：

[1] McGuire, T. G., Newhouse, J. P., & Sinaiko, A. D. (2011). An economic history of Medicare Part C. Milbank Quarterly, 89(2), 289-332.

[2] Jacobson, G., Casillas, G., Damico, A., Neuman, T., & Gold, A. M. (2016). Medicare Advantage 2016 spotlight: enrollment market update. Mathematica Policy Research Reports.