取消药品加成、优先使用基本药物是新医改破除公立医院“以药养医”的重要举措。直观的理解，取消药品加成（或称药品零差价销售）并优先配备使用基本药物是不让公立医院这一“中间商赚差价”，实现患者少花钱。

按照这一逻辑，既然公立医院卖药进多少钱卖多少钱，医院也就没有动力进高价药，医生也就没有积极性再多开药了。事实果真如此吗？

我们分析了某药品零差价销售试点医院的门诊处方数据，来说明公立医院是如何对这一药品价格政策作出反应的。

事与愿违：用药价格不降反升

研究样本为某市一家三级甲等医院2013年1月至2013年12月的门诊处方数据，数据记录共96万余条，处方药品共2006种。由于该医院2012年开始实施药品零差价销售，2013年5月1日开始实施2012版基本药物目录，因此基本药物目录更新可以看作药物价格变动的外来冲击。

为观察这一外来冲击是否会改变医生的用药行为，我们将该医院2013年1-12月份的门诊处方数据以2013年5月1日为节点一分为二，对比分析同种药品在进入2012版基本药物目录前后价格变化情况。为提高数据可比性，我们设置了三个对照组：2009版基本药物目录的药品、在2018版但不在2012版基本药物目录的药品、从未进入基本药物目录的药品。

首先，就总体药品种类来说，该三甲医院门诊处方中含2009版基药目录药品118种，2012版基药目录新增药品79种，2018版基药目录药品37种，非基药目录药品1772种。从药品销售单价来看，2012版基药目录药品平均价格最低，仅有7.41元，显著低于09版的18.52元、18版新增药品的35.87元以及非基药的30.57元。

其次，我们将四组药品在2013年1-5月份（不含）的平均价格设为1，将2013年5-12月份的平均价格与之进行比较。可以发现，三个对照组药品平均价格均有所下降，2012版基药目录新增药品价格反而有所上升。

这一结果个中缘由在于，取消药品加成控制住的是药品价格，控制不住的是药品回扣和返利以及公立医院对药品回扣和返利的追逐。特别是在绝大多数基本药物同一品种中标企业有多家的情况下，公立医院有采购选择权，从而也保留了其索要返利和回扣的能力。也就是说，由于公立医院有权决定采购哪种基药，采购多少，药企为争取公立医院多采购本企业的药品，在投标时只能报出较高的竞标价格，以预留返点和回扣的空间，从而也推高了基药的中标价格。

表 1四类药品描述性统计

图1 2013年5-12月份相对1-5月份四组药品相对价格变化情况

价格上升导致使用量上升

图2 2013年5-12月份相对1-5月份四组药品相对使用量情况

进入基本药物目录后，部分药品用药价格不降反升。我们观察这种药品价格的变化如何影响到药品的使用量？我们将四组药品在2013年1-5月份（不含）的周平均使用量设为1，将2013年5-12月份的周平均使用量与之进行比较。可以发现，三个对照组药品周平均使用量均有所下降，2012版基药目录新增药品周平均使用量有所上升。由于基本药物平均价格的提高导致这部分药品的使用量上升。

低价药被替代

进入基本药物目录后，部分药品用药价格不降反升。那么是哪类药品使用量下降了？我们将2013年1-5月份未进入2012版基本药物目录的药品按照价格从低到高五等分组，然后分别测算这些药品使用的被替代率。

由于部分药物新加入基本药物目录后价格上升，而未加入基本药物目录的药品的价格并未发生变化。导致这部分进入基本药物目录的药品相对于其他药品价格提高，从而导致医院对这部分药品的使用量提高，并与此同时降低了其他药品的使用量。因此我们将被替代率定义为在基本药物目录更新后，2012版基本药物使用量每上升1，其他未进入2012版基药目录的药品使用量的平均减少程度。因此这被替代率的定义为：

通过这一指标，我们比较各类未进入2012版基药目录的药品的周平均使用量变化。我们观察结果显示，低价药（即处于0-20%和20-40%最低价格分位的药品）受这一价格冲击的影响较大，其被替代率约为19%和18%。而处于较高价格分位的药品在受药品价格冲击后变化极小，尤其是80-100%价格分位的药品被替代率仅为1%。这一结果表明，在未加入2012版基本药物目录的药品中低价药的被替代率远高于高价药品。

因此，我们可以认为，药品零加成可能无法有效改变医院卖药赚钱的现状，只是将原来的公开合法盈利部分转变为回扣或者返利这类暗箱操作。由于这类暗箱操作会导致医院和药商采取各种措施规避政府规制，进一步增加了销售成本，扭曲了药品零加成的政策效果。

图3  不同价格分位未进入2012版基药目录药品的被替代率

结论

上述分析的一个基本结论是，药品零加成虽然抹除了药品销售表面上的利润空间，但由于三级医院采购药品时普遍使用较高价格的药品，无助于降低药品价格。因此，药品零加成无法从根本上解决以药养医这一顽疾。