自从2018年以来，无论是职工医保还是居民医保，支出增速开始明显高于收入增速，而在此之前，职工医保的收入增速还常年高于支出增速。虽然，自从2012年开始限制大医院扩张，尤其是自从2015年以来分别取消药品和耗材加成，自从2018年药品集采持续扩展，但三级医院门诊和住院量的增速在出现明显减缓之后再次出现高增长。与之相对应的是，职工医保出现了明显的支出减缓和再度高速上升，两者之间呈正相关趋势。

2019年，职工基本医保支出1.27万亿元，同比增长18%，超过基金当年收入的增速17%。2018年和2019年职工基本医保都出现了支出增速高于收入增速的现象，而在2011年至今，除了近两年，这种情况只在2013年出现过一次。在2013年到2016年之间，职工医保的支出增速是逐渐放缓的，最低跌到过2016年的8%，这期间正好是对大医院增长实行了控制，包括控制医院数量，限制大医院扩张，以及2015年取消药品加成。但是从2017年开始，职工医保的收入增速就明显开始上升，一直保持在10%以上且越来越高。

这几年与之相吻合的趋势是三级医院就诊量和住院量占所有医院占比进一步提升。虽然公立医院整体数量上几乎止步不前，但三级医院仍然一枝独秀，就诊量占所有医疗机构的比例从2013年的18%增长到25%，住院人数占比从30%上升到41%，而相比之下，基层占比明显萎缩，就诊量占比在2012年到2019年之间下滑了17个百分点，住院量占比下滑了6个百分点。三级机构在整体服务量上的增速都保持在最高。

职工医保参保者也明显越来越往三级医院集中。2012年，三级医院占职工医保参保人住院人次的48%，但2018年已经上升到了55%。住院费用结构中，35%是药品费用，52%是检查治疗费用，12%是服务设施费用，其余为其他费用。相比2011年，药品费用占比下降了11个百分点，检查治疗费用上升了15个百分点。

城乡居民基本医保和职工医保一样，也呈现出支出增速明显高于收入增速的情况，而且这种情况出现的年份更多。在2012年到2019年之间，城乡居民医保有7年支出增速高于收入，且支出增速多年维持在30%以上，控费情况不如职工医保。

在费用增长上，异地就诊明显增长，已经成为医保需要控费的一个核心点。2019年，居民医保异地就诊量5418万人次，2016年到2019年的同比增速高达35%。2019年居民医保的异地就诊费用为3022亿元，占基金总支出的37%，异地就诊费用中住院费用占比高达96%。而异地就诊均次住院费用是本地就诊的2.11倍。

在职工医保上，虽然异地就诊占比没有居民医保那么高，但同样也增长较快。2019年，职工医保异地就诊量为4372万人次，2016年到2019年同比增速为12%。2019年职工医保异地就诊费用1339亿元，占基金总支出的11%，其中住院费用占89%，异地就诊均次住院费用是常规的1.54倍。可见异地就诊明显贵于本地，且增速较快，是医保控费需要关注的一个重要点。

从上面几点可以看出，三级医院服务量增速走高，与此同时，职工医保和居民医保都出现了支出增速上升，且持续超过收入增速的情况。异地就诊量增速持续保持在高位，且在居民医保上比本地就诊费用贵出很多。

因此，医改的核心还是要控制大医院服务量的持续高速增长，尤其是住院和异地就医消耗了大量医保资金。但分级诊疗不是一蹴而就。而且，正如我们在《医疗服务守门人制度是否更昂贵？》一文中强调的那样，西方发达国家守门人制度的实施前提是医疗成本的大幅抬升，这也是当下中国财政和社保体系难以承受之重。目前，虽然依靠行政力量可以推动部分地区出现一定的效果。但就长期来看，在缺乏市场调节机制的情况下，基层医疗的发展任重道远。