原标题

“正确设计，错误使用” ：

管窥中国当代医院

作者

郝晓赛

清华大学建筑学博士

国家一级注册建筑师、高级工程师、副教授

英国国立医疗建筑研究所访问学者

来源

《再造医院—医学社会影响下的中国医院建筑》

正文

近30年来，我国当代医院建设取得了世界瞩目的成就，但也存在着许多问题。本章结合当前卫生保健服务提供体系发展的大背景，基于医院建筑设计实践与调研，管窥一下我国当代医院建筑及其容纳的社会生活概貌。具体内容如下:先介绍我国医疗服务供给情况；再介绍与之紧密相关的、本土医院建筑发展的三个突出现象，即陪同者与探视者现象，“正确设计、错误使用”现象，以及“越建越大的封闭医疗城”现象；最后介绍一下医院各使用人群的观点。

自19世纪西方医学传入后发展至今，中国医疗主体、医学教育制度和医院模式已全盘西化。1949年后，我国开始仿照西医院体例设立中医医院。如今，传统医学虽仍有拥护者、信从者和从业者，但已非医疗主流：据《2013年第五次国家卫生服务调查分析报告》，使用中医服务的门诊患者仅约占11%左右。

采用西方模式的现代医院已成为我国社会解决健康和疾病问题的首要场所。我国现有医院33009个，其中中医院有3977余所，占12%[1]。此外，随着中医现代化发展，当代中医医院部分医疗服务内容、功能结构逐渐与综合（西医）医院趋同。例如，中医院也设置医技科室、配置医疗仪器设备等。

我国有13亿人口，于21世纪初步入老龄社会[2]，截至2017年年末，我国有65岁以上老年人1.58亿，占总人口11.4%；而65岁以上老年人的住院率是所有年龄组最高的，高达19.9%。[3]为满足13亿人口的医疗服务需求，中国医院以当今世界少有的增长速度和扩张方式发展着。

根据国家卫健委数据，全国2000年有医院16318个，医院总床位216.67万张；2018年末，全国医院数33009个、医院总床位达651.97万张；与2000年相比，医院总数增幅达102%，总床位增幅高达201%。大型医院所占比重也在逐年上升。如，2001~2018年的17年间，800张及以上床位的大型医院占2001年总医院数比例就由2001年的0.9%（157个）增至5.7%（1874个）。

除了医疗建设量大以外，我国还面临着医疗资源分布不均衡问题：我国用全球卫生总开支的2%为全球22%的人口提供服务，其中80%的卫生资源为我国城镇人口所用[4]，这部分人占总人口30%，其余20%的卫生资源为70%的农村人口所用。此外，医疗卫生服务效率、费用和质量也存在诸多问题。

与西方国家相比，我国卫生领域最显著的问题之一，就是缺乏初级医疗层面的“守门人”转诊制度。我国医疗服务提供体系由初级（社区级）医疗机构与二级（城市级）医疗机构组成。二级医疗机构指专科、综合及中医医院等各类医院（包括县级医院）。

目前卫生政策主要管控医疗服务提供机构，而对服务使用方（患者等）很少或没有限制，[5]因此患者就医时无论大小病症趋向于到大医院找专家；此外，二级医疗机构之间也存在分工不清、各自独立并相互竞争的问题，高级别医院凭借技术实力发展壮大，使医疗服务网络呈倒三角形。为此，“2005年以来，有关部委联合出台一系列文件，国家安排217亿专项经费，重点加强城乡基层医疗机构的建设”，病人就诊流向有所改变。[6]

在英国，90%轻微症状的病人可在初级医疗层面的全科医生诊所里得到诊治，仅全科医生无法处理的10%的复杂症状病人转诊到综合医院或专科医院。因为缺乏转诊制度，我国综合医院接诊的病人中有80%是普通病（轻微症状病人），有20%是疑难杂症患者，而服务后者才是综合医院本该有的定位。

20世纪80年代启动医改后，各级医疗服务机构为争取市场利益进行无序竞争，更突显了转诊制度缺失问题[7]。在医疗服务体系的三个目标“覆盖率”、“效率”和“质量”中，主要强调了“效率”，而这个效率“仅仅只是微观机构的效率”，并不是针对整体医疗系统宏观健康产出而言的效率。2009年4月，我国启动了以“保基本、强基层、建机制”为指导原则的新医改，但大型公立医院近年仍旧发展迅猛，人满为患；而基层医改则成效平平。[8][9]

以预防为主的医疗卫生体系是实现低成本的方式，“尽管预防为主的方针政策早就被提出并屡见于中央文件，但由于种种原因没有得到很好的全面贯彻执行”[10]，我国自20世纪80年代开始的、长达30年的医改渐渐偏离了这个理念，走向以治疗为主的高成本道路[11]，2009年新医改也未能使之转向。

当代生活受传统生活观念与方式影响深远，生病就医是民众生活中普遍存在的组成部分，国人生病就医有着不同于西方人的文化与习惯。台湾医学社会学家张芝云用“一人生病全家住院”形容医院开展的医疗活动与家庭生活的关联。

旁观者清，我们来看看在华医生记录的国人在使用医疗服务时一些由来已久的普遍性习惯：

（1）重复使用同类医疗服务。法国学者指出：“中国病人的普遍习惯是同一种病征询不同的医生而且采用不同的药物”。[12]

（2）以医治官员的官阶、数量等为衡量医院医疗服务水准的标杆。医治、结交达官贵人成为外国医生初来中国时寻求顺利立足的经验之谈。

（3）在治疗过程中普遍由家属亲友陪同或为后者探望。在《美国医生看旧重庆》中，谈到美国医生在华管理医院时的妥协之一，就包括容许“外客走进走出，无人管理”。[13]

与西方相比，我国广泛存在的医院病人陪护现象具有人数多和人次多的特点。患者门诊就医有人陪同，住院时有更多的探视者与陪床者，越高级别的医院，陪同率和陪同人数也往往越高。

长沙湘雅医院院长在一次报告中谈到，来湘雅医院就诊的患者常有2~3人陪同或更多。作者在上述对北京某市属二甲基层医院门诊调研时，观察到60%的患者有陪同者，其中1人因患眼疾治疗后戴眼罩暂时失去视力，由两人陪同，其余均为1人陪同；台湾地区跟大陆情况差不多，例如某医疗中心的陪同率为65.8%。[14]

据《高层住院楼电梯配置与设计方法》一文中的调研数据，住院部电梯总使用人数约为床位数的2.9倍，其中包括患者、医护人员、陪护人员和探视亲友者。被访的240位患者有81%、194人曾有朋友来探望，每天、每床探望人数为0.45人次。

西方则有不同。作者留学英国国立医疗建筑研究所期间，曾在英国基层医疗机构、位于伦敦市区的Waldron社区医疗中心（the Waldron Health Centre）调研，[15]该机构有陪同者的病患仅为15.5%，远少于我国类似医疗服务机构、上文北京二甲基层医院的60%。

陪同与探视者已成为医院拥挤的重要因素之一，引发了一系列建筑使用方面的问题。大量人流在医院聚集，对医院的等候与诊疗空间、交通设施、卫生设施、通风换气与污水处理和能源消耗等的使用需求都大幅增加了。

例如，湘雅医院设计时考虑了8000人次左右的门诊量，实际上有4万~5万人在流动，其中除了陪同者，还有上午病没看完的人滞留医院、跟下午来就医者重叠的患者群体等。这家医院建成投入使用没多久就进行了化粪池扩建。[16]

病患就诊时陪同人数多、人次多，一方面是源自社会传统文化，我国是人情社会，需要给予病人感情上的支持，对病人表示关切等；另一方面是源自医院人事体制，以及一些护理工作内容没有服务立项和物价局定价等。 

作者对北京某基层医院门诊患者进行现场问卷调研中发现，陪同者回答陪同原因（多选）时，有50%是需要给予患者感情支持；25%是因为就诊流程事务繁杂，恐怕生病的亲人难以单独应对而前来帮忙。其他25%则诸如患者行动不便、下雨天患者出行不便等原因。住院部家属陪同和探视现象更为普遍，“住院普遍被视为一件很严重的事，需要随时有人关注与照料，而家庭又是医疗照顾的基本单位”。[17]

与亚洲国家韩国和日本相比，我国卫生资源比较落后；与市场逻辑主导医疗卫生服务提供体系的美国相比，我国医院床位基本与之持平，但医护人员尤其是护士资源落差巨大；与医疗体制、实施“社区诊所—医院”转诊制的英国相比，医生和床位资源相对落后。

在这种情况下，陪同者与探视者就承担了医院护理工作中缺失的这部分工作。武汉协和医院院内，护理精神宣传口号与旁边提供护工及陪床用品“租被”、“租床”的广告形成鲜明对比。

病患的陪同者与住院探视现象存在城乡和地区差异。一方面，与医护人员分布不均衡有关，而这是医疗资源中最不平均的一项。[19]研究表明“医疗资源的区域分布并不会直接反映医疗服务的需求”，如“乡村地区的多为老弱妇儒，是最需要医疗服务的一群”，但现实是县、乡镇医院卫生技术人员每千人口数量比城市要低，事实表明“地区发展对医事人力的分布有显著的影响”。[20]

另一方面，与县、乡镇社会比城市更多保留了传统人情礼节有关，这已成为县、乡镇医院建设经验的一部分。例如作者2005年设计天津市城关镇宝纸区人民医院（二级甲等综合医院，共600床）时，医院院长特意叮嘱住院部交通核心区域的电梯要比同规模城市医院多设置两部，因为“我们这里是农村，来看人的多”。

在主管医院建设的一方，因为陪同人群难以管理，有的业主对陪同人群“占用”医院建筑空间持抗拒态度。例如，在作者参与设计北京协和医院过程中，在设计方案沟通会上，曾任职护士长的一位基建负责人明确要求ICU（重症监护）不设置等候区，因为来北京协和医院看病的外地人居多，一旦有等候区，就有ICU病患的家属进来过夜，给医院管理工作增加负担。

在患者陪同者和探视者一方，则对医院建筑设计（尤其是住院部）未将他们的空间需要纳入考虑多有怨言。作者调研访谈中，有陪护经历的受访者提议道：“医院在建设之初不仅要为病人着想，特别是住院部，也要为陪护的人着想一下，......设计一些便利的陪护床也行”。有位居住在河北石家庄市的受访者认为，“我这些天一直在照顾病人，感触比较深。每天往医院跑，每天一日三餐地守护，就是觉得（医院若给予）生活上的方便和心理上的温暖很重要”。还有更多受访者指出，“住院缺乏陪护空间”或直接建议“加大家属陪护空间”。

美国环境心理学家罗杰乌里奇(Roger Ulrich)教授提倡的“支持性设计”理论(Theory of Supportive Design)三原则之一，就是要求医院建筑空间设计便于病人得到来自家庭的社会支持。[21]家人的陪伴有助于舒缓患者的紧张情绪，促进康复，北京地区医院单人间病房从2006年开始成为美国医院的标准模式，家属可以过夜陪护，靠近外窗设置独立的家属区已成为美国病房的标准设计。与西方当代提倡医院建筑设计的人本关怀、倡导“支持性设计”不同的是，中国家属陪护还具有不可替代的照护功能，而非仅仅提供心理上的社会支持。

在当前设计实践中这一现象开始有所改观。通过参观与交流，了解本地病患家属需求，以及西方和日本医院建筑中人性化设计细节后，有的建筑师开始关注到病患陪同者和探视者需求，并在医院建筑设计中尽力为家属提供便利。如苏北人民医院病房楼设计中就设有晾晒台和洗衣房供家属使用等。但是，建筑师的设计决策和技术改善的范围有限，解决的家属需求也就有限。

除了本土就医习惯等因素引发的医院建筑超负荷运转外，在当前国内的现代化医院中，还广泛存在一种被称为“正确设计，错误使用”的现象。原北京卫生局发展计划处处长、北京市医院建筑协会副会长杨炳生先生在接受作者访谈时指出，这类医院的“合理建设不合理使用”是我国的常见现象。

与转型期社会暴露的发展不协调问题相似，在国际医院建设经验交流频繁、我国医院建设目标和建筑设计水平快速提高的当下，医院现代建筑的场景与之容纳的社会生活观念和方式同样存在错位现象。

建筑的设计与实际使用存在差异，在世界范围内广泛存在，各种类型建筑物在实际使用时，或多或少都存在不按设计用途使用的现象，医院建筑这类功能复杂、建造工期长的建筑更不用说了。我国医院中的设计“错用”都有什么独特现象？背后的原因是什么？这里，就让我们从医学社会学角度分析一下。

在运营过程中，几乎所有医院都依据使用需求对原设计进行了不同程度的改动。例如，北大国际医院基建管理者介绍，医院2014年年底建成投入使用，而建筑改造从第一年就开始了，当年高达200多处，5年后改造的频次才逐步减少到零。很多医院在运营中不按原设计使用建筑。例如很多医院都有封闭一个或多个出入口的做法：建筑师为某医院的门诊、急诊、住院病患及陪同（或探视）人员分别设计了三个出入口，业主在运营中关闭了急诊、住院出入口，来访人员全部由门诊出入口进出。废弃不用的住院部出入口，被关闭的急诊出入口，贴着“走正门”的纸条，箭头指向门诊出入口。关闭了儿科门诊的独立出入口，让儿科患者和成人病患共用一个门诊出入口。

有的功能增长过快，占用了公共空间。例如，三处公共空间改为私密空间使用的案例，北京某医院走廊端部被封闭起来用作医护更衣室；河南某医院走廊成了陪同者过夜的地方；河北某医院在护士站附近加病床的情形。

“错误使用”现象不胜枚举，设计师和普通群众早已习以为常。随便去一家医院逛逛，专业设计师多少都能找出一些明显与设计师意图不一致的使用现象，设计圈外的人们则多少都能发现一些“怎么用起来这么别扭”的建筑设计。那么，是否可以用一句“存在即合理”，将之视为“正确设计”、用户可以“随便使用”的合理现象呢？

姑且放下这个口头上的争执不管，从实际效果看，这些医院建筑设计的“误用”不仅浪费了空间资源，也带来了使用不便：改造后的空间在运营中“将就使用”的居多，并非理想的空间状态。为避免在医院建设中重复这类问题，背后原因值得深究。

实际使用与设计意图不符，原因主要有两方面：一是建筑师对医院实际运营缺乏认识，建筑师设定的建筑空间用途局限于医疗功能，对空间所容纳的社会生活认识不足；二是医院建设的现代化和人性化是系统性工程，如果缺乏社会卫生保健服务提供体系和社会生活的同步改观，医院建筑设计团队单方面的物质空间改善愿景难以在使用中实现。在公立医院中调研时，院方告诉作者，之所以封闭住院部等出入口，是因为医院出入口多，再加上大量的消防疏散口，需要花钱雇佣安保人员站岗巡逻，医院为减少安防成本，就关闭了部分出入口。这就是建筑师对医院的实际运营缺乏了解所致。

医院中走廊“错误使用”的现象，在于国内缺乏转诊制度，医院要接诊的病患太多、远超建筑设计容量所致。

而前面提及的北大国际医院新建筑刚投入使用就历经数百次改造，其中原因，除了建设策划期的学科规划与建成后落地的学科规划之间有差异外，部分原因还在于医生对建筑空间有自己的使用习惯，无法适应按“国际一流”标准设计建造的医院空间，这是医生观念与方式的不同步所致。为此，北大国际医院的管理方向作者建议，以后应该让主持建造的建筑师出具新建筑使用说明书，告知大家该如何使用新建筑。

由前文可知，医院在运营过程中，除了医疗功能外，还有诸多因素需要建筑师在设计中予以考虑。而这些医疗功能以外的需求如果没有在建筑设计中妥善解决，则会影响建筑中医疗功能部分的实际使用效果。比如医院方为了降低管理成本封闭了为不同就医人群使用的医院出入口等。

关于这一点，中国工程院院士孟建民先生说过，“我们每做一所医院，都与医院决策层和一线实操层面人员有一个紧密的互动阶段。这个互动阶段可以把他们最新的要求与合理要求反映到设计中去”。[22]美国医疗建筑学者在《转型时代的医疗建筑》(Healthcare architecture in an era of radical transformation)一书中指出，建筑师在设计医院时，不能对医院组织文化一无所知。[23]出于同样原因，英国国立医疗建筑研究所(Medical Architecture Research Unit，MARU)开设的“健康建筑规划设计硕士研究生课程”(MSc[24] Planning Buildings for Health)中，特别设置了《医疗服务业务流程》(Planning Process in Healthcare Business)等课程单元，向学习医疗建筑设计的学子重点介绍英国国民医疗服务体系(NHS)和私营医疗机构目前的规划系统运营原则和具体的业务流程。

除了本章第1节写到的本土就医习惯外，在医院建筑的空间设计中其实也有本土习俗。例如，现代医院中的医院街，在西方是贯通式的，一路畅通无阻，而在中国，则经常会在医院街临近建筑出入口的位置设置一堵高墙或半堵隔墙，起功能到类似照壁的作用，遮挡一下进出医院人群的视线。

这类出现在我国医院建筑中的、与医疗功能无关的空间设计，国人很容易理解，但对西方人而言就不同了。作者2018年12月陪同荷兰建筑学者瓦格纳（Cor.Wagenaar）教授参观香港大学深圳医院时，他仔细观察了一下设置在医院街靠近出入口处的一堵高墙，发现它什么功能都没有，就好奇地问我们为什么这里会有一堵墙，陪同者中有位参与了这家医院设计的建筑师，告诉他这堵墙只是用来遮挡刚进到这栋建筑中的人群视线时，他还不解地追问：这么漂亮的、花园一般的医院街，为什不让刚进来的人看到？为什么就不能一眼望到底呢？

再如北京协和医院北区的门急诊楼、手术科室楼改扩建工程中也有类似的“影壁”。该建筑的设计方案由法国AREP公司设计，之后由中国中元国际工程公司完成方案深化设计初步设计与施工图设计，医院建造实施时，在大的空间结构上基本保留了法国建筑师的设计方案。沿东西方向贯穿该建筑的医院街设计得非常好：医院街在人流量大的口部（即临近东西出入口的地方）分别扩展成了门诊大厅和住院部大厅的中庭。

2019年春天作者现场调研时观察到，这条医院街的东西两端，朝向门口，都加上了影壁似的半堵隔墙。医院建筑中类似的本土化空间设计需求还有很多，这类功能之外的本土设计需求，建筑师该如何对待呢？我们来看看英国人的做法：英国基于研究，把与医院相关的社会诉求，这些医疗功能以外、易被忽视却又对医院影响重大的设计诉求写进一系列设计评价标准。例如，在《医疗建筑环境评估手册》中，权重高的得分项有：“为患者提供一处交往场所”，以及“便于患者亲属或朋友陪夜”等。

此外，英国人对公立医院的建筑设计还提出了更高的社会关怀要求。《设计更卓越的医疗建筑》中提出，“好设计也应当能够激发当地社区活力，有助于提升政府公众形象，反映NHS的愿景与价值观”。[25]作为公共建筑之一，医疗建筑同样肩负着改善社区环境的重任，也需要成为环境景观中的亮点，成为尊重环境并提升环境的“好邻居”，使社区居民自豪。总之，英国人的做法是，用设计满足那些经过确认的合理需求，值得国人借鉴。

从第4章我们了解到，西方医院建筑自20世纪90年代以来，进入了类型化医院建筑的新发展阶段，从封闭的医疗城向协作化、分散化和家居化等方向发展，呈多元发展态势。相对而言，我国总体上处于类型化医院建筑发展末期，近年来大型综合医疗中心（城）发展迅猛；越建越大的封闭医疗城，是当代医院给人留下的突出印象。这里所说的封闭与否，并非指医院建筑空间是否足够开放，是否与外部环境有交流，而是指医院建筑设计是否考虑了医学社会环境需求，是否在所处卫生保健服务体系其他机构协作下开展规划选址、开展功能组成拟定与空间布局等工作。

我国医院建设以当今世界少有的增长速度和扩张方式发展的态势，令人喜忧参半。一方面，医疗卫生基础设施条件得以改善，每千人口医疗卫生机构床位数持续增加，缓解了“看病难”问题；另一方面，20世纪60~80年代西方大医院(Megahospital)建设被视为“工业时代医疗体系的错误建设”，前车之鉴，声犹在耳。

根据国家卫健委数据，2018年年末全国800张及以上床位的大型医院有1874个；全国医院规模超过4000张病床的超过10家。再以举办了四届（2016~2019年）的中国十佳医院建筑设计方案评选活动的获奖方案为例。这些获奖作品是从近10年来设计或建成的数千份具有鲜明特色和行业影响力的参赛作品中评选出来的，具有一定的代表性。40家医院中，800张及以上床位的大型医院有37个，占92.5%；1200床及以上的有28个，占70%。

医院超大规模建设趋势反映在国家标准的修订中，我国最新综合医院建设标准中将医院建设规模由10年前的最高1000床提高到了1500床及以上。2008年10月发布的《综合医院建设标准》（建标110-2008）中规定，“综合医院的建设规模，按病床数量可分为200床、300床、400床、500床、600床、700床、800床、900床、1000床九种”；2018年10月发布的新标准征求意见稿，则规定综合医院建设规模“按病床数量分为200张床以下、200~399床、400~599床、600~899床、900~1199床、1200~1500床及以上6个级别”。

此外，2008版中明确指出了“不宜建设1000床以上的超大型医院”；2018版中该句则没有再出现，仅在条文说明中指出了超大型医院的问题：“综合医院规模过大，会产生患者过于集中、工作人员过多、管理难度加大、医疗环境和服务质量下降、综合效率及效益偏低等诸多问题。因此，综合医院建设规模应综合考虑……等因素，……合理确定”。

医院建设的最大规模不断攀升。近年来媒体报道中冠以“最大单体医疗建筑”之类称号的医院如下：

2005年8月，病床900余张、总建筑面积9.6万平方米的中南大学湘雅二医院外科大楼建成，媒体冠以“中国单体面积最大的医疗建筑”[26]；2008年7月，病床1350张、总建筑面积11.8万平方米解放军总医院外科大楼落成，报道称为“亚洲最大单体医疗建筑”[27]；2009年，病床1800张、总建筑面积23万平方米的南京鼓楼医院南扩工程封顶，媒体誉为“国内最大单体建筑医疗城”[28]；2010年4月，病床2000余张、总建筑面积28万平方米的湘雅医院新医疗区大楼落成，被称为“我国目前单体面积最大的医疗城”[29]；

2012年7月，病床2000张、总建筑面积32.25万平方米的香港大学深圳医院（原名深圳市滨海医院）[30]，被称为“目前中国一次性投资建设规模最大、标准最高的超大型综合医院”；同年10月，病床3300张、总建筑面积35万平方米的温州医学院附属第一医院新院区建成使用，夺走了“亚洲最大的单体医疗建筑”称号[31]；2014年11月，设置了1800张病床的北大国际医院落成，以44万平方米的总建筑面积、32万平方米的医疗功能建筑面积被冠以“亚洲最大单体医疗建筑”之称[32]；2018年5月，设置病床5037张、总建筑面积52.5万平方米的西安国际医学中心结构封顶，报道称为“国内最大单体医疗建筑”[33]2016年9月，拥有7000张病床的“全球最大医院”郑州大学第一附属医院[34]，其位于郑东的新院区（新增床位3000张）落成，该医院总床位规模扩张到1万张。[35]

2016年12月，约2500张病床、总建筑面积约60.28万平方米的中南大学湘雅五医院全面开工，媒体报道中没有再用“建筑面积最大”这类标签，而是冠以“JCI在全球设计指导和标准化建设规模最大的综合性医院”这个更“国际范”的称号。[36]

2009年4月启动的新医改，其重要任务之一即完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗服务体系，而上述诸多公立医院的规模扩张，显然是与新型医疗服务体系的目标相向而行。[37]面对持续攀升的大医院总床位与总建筑面积规模，早在2004年，卫生部和地方政府多次出台各种措施控制公立医院的无序扩张。国家卫生和计划生育委员会更是于2014年6月首次以“紧急通知”的文件形式，要求各地控制严控公立医院规模过快的扩张态势，同时暂停审批公立医院新增床位。

但是，从上文所述近年大医院的发展态势来看，实际上，公立医院的开放床位数量很难监督控制。[38]例如，作者在设计江苏某医院时，这家从700张病床已经扩建至1800张病床的医院，院长仍要求我们设计团队在45张病床的护理单元病房走廊、日间活动室、医生值班室等处增设综合医疗槽[39]（为病房每张病床配置的氧气、负压吸引和压缩空气的用气终端），以便未来在这些地方加床用。

公立医院以病人有需求为由继续扩张着。例如，作者2019年5月获邀担任项目建议书评审专家的一个项目，拟依托北京市一家规模为1000余张病床的大型公立医院，在远郊区县建设1300张病床的分院，项目建议书称，该分院建设“解决了医院长期以来住院难的困境”；分院的医疗用房加上科研配套、医养结合示范区建设等，总建筑面积46万平方米，投资高达47亿元，全部为中央预算内固定资产投资。

因为缺乏有效的转诊制度，那么公立医院以病患多为由进行扩张则并非理性需求，[40]要知道，这些病患的就医需求中有相当一部分是不需要用扩建公立医院来满足的。

催生超级医院的因素有多重。从医学社会角度来讲，主要有以下四点：第一，毋庸置疑，是因为我国有医疗服务需求的人多、量大；第二，我国预防为主的方针政策没有很好地全面贯彻执行，目前医疗服务体系仍以治疗为主，分级诊疗机制不健全，初级医疗机构未能发挥“守门人”作用，同级医院之间也存在无序市场竞争，驱使公立医院在医疗市场争取更多份额；第三，医院自身有扩大再生产的经济驱动力；第四，医院规模与床位数量，是社会公众、行业群体评价公立医院实力的准则之一，驱使公立医院为彰显实力、塑造品牌而扩建。[41]前两个原因在本章第1节解释过了，这里不赘述，只讲一下第三点。

我国公立医院扩建、增加总病床数量，是一种扩大再生产的表现。1989年国务院提出公立医院“自行管理、自主经营、自主支配财务收支”等政策后，公立医院由计划经济时代的预算组织变成了自主组织，有了增加收入的动力；[42]此外，我国财政对公立医院的投入与医院规模相关联，且总体上存在长期投入不足的情况，医院扩张床位规模可以有效提高收入，利于人才培养人才和学科培育等。综合医疗市场竞争等因素，规模扩张成了公立医院的必然选择。

从建筑设计角度而言，建筑设计行业的趋利性也支持了医院总建筑面积扩张而非压缩。建筑设计行业的逐利性一方面产生于建筑设计组织的企业化经营；“设计机构更多的是从经济性角度看待医疗建筑设计”；[43]另一方面产生于我国实行的按建设投资百分比收取设计费用的政策。我国建筑设计取费与建筑总造价挂钩，总建筑面积越大，建筑总造价就越高，医院建筑的设计取费自然就高。近年来，很多大型综合医院建筑设计取费高达近亿元。

一方面，从建筑策划阶段的总建筑面积需求测算到施工阶段的设计调整，咨询公司和建筑设计方都缺乏帮医院方精打细算控制总建筑面积、控制总投资的动力；另一方面，我国对低成本、高品质医院建筑设计的研究驱动力很弱，间接地支持了医院继续扩建。

此外，如果医院建筑设计不以是否满足建成后长时期内医院可能变化的需求为目标的话，那么，医院建筑空间组织的低效与滞后，会导致医院建成后持续扩张建设满足新需求。英国政府为了防止医院建设盲目扩张，于20世纪70~80年代委托英国国立医疗建筑研究所（MARU）开展了一系列“空间利用研究”（Space Utilization Studies），来调查医院实际使用情况，基于调查改善不实用的空间，结合医疗服务流程和管理的改进提高空间利用率并减少建筑规模的盲目扩张，从而达到提升医院服务能力，降低建设投资和运营费用的目的。

为遏制建筑设计行业的逐利化，英国和荷兰已采取有效措施，保证医疗卫生服务体系各级别机构建筑设施的设计水准持平，保证了基层、小规模公立医疗机构也拥有和高级别、大规模项目一样的建筑品质。英国现在实行按所耗费的工作日收取设计费的方式，把设计取费与医院建设总投资费用分离开。在荷兰，精神病诊疗机构和老年人养护机构等小型建筑设施与综合医院建筑设计同样受到建筑师青眯，甚至不乏先锋建筑师的佳作。

总之，“如果能够在预防方面、其他方面使我们的生命质量、健康指数得到提高，我们的医院就可以做得很简单”。[44]在我国当前医改偏离了以预防为主的方向，当前医疗卫生资源十分有限的情况下，公立医院的扩张占据了更多的资源，“相应的，政府在其他医疗卫生领域所能够分配的资源就减少了。同时也强化了以治疗为主的导向，削弱了医疗预防。基层医院与社区卫生服务中心就很难得到发展，新型的以社区卫生服务为基础的医疗服务体系就难以得到完善与发展”。[45]

我国当代主流医院设计实践以“移植”西方经验为发展基础[46]，与医院建筑设施耗费的巨额资金投入相比，本土医院设计研究投入严重匮乏[47]，已有研究质量与数量与发达国家相比存在差距，研究与设计实践存在脱节现象，鲜有类似英国或荷兰那类深刻影响设计实践的研究成果；因此，我国医院建筑一直非理性发展，为提高医院建筑质量，“尚有大量难题驱需解决”。

在缺乏本土系统性研究、建设需求紧迫情况下，那些动辄数十亿建设投资、数十万平方米的医院建筑设计任务，从前期策划直至施工图设计，又是怎么完成的呢？是否意味着，医疗当前史无前例的超级医院建设，不仅给我国当代医院建筑设计出了道难题，也把我国医院建筑的非理性发展推向了巅峰？我们来看看主持设计大医院建筑设计的建筑师们的看法种问题。”

首先，大医院的建筑设计绝对不是中小型医院建筑的简单放大，医院建筑设计的门急诊、医技和住院部“三分式”传统布局方式失灵了。以总建筑面积达55万平方米、总规模达3000床左右的解放军总医院东院区改扩建工程为例该项目的建筑师指出，“设计需要解决超大型综合性医院复杂的功能流程、医疗装备、人流、物流、大量新技术的应用和医院发展的弹性等技术难题，以及空前短暂的建设周期的束缚。分中心模式是解决超大规模医疗中心的方法。”[48]为此，该项目设置了外科中心、内科中心和肿瘤中心三个分中心，每个中心都是一个大型医院，医技部分则分散设置，以方便患者就医；例如，肿瘤中心“集诊—查—治为一体”。[49]

不过，也不是所有大医院建筑设计都可以做到分中心的，毕竟分中心式医院需要在相应的分中心医疗服务组织等的支持下才能成立，只把建筑设计做到分中心式是没用的。襄阳医疗中心的设计仍采用了“三分式”传统建筑布局。[50]作者在担任2018年“达实杯”第三届中国十佳医院建筑设计方案评选评委时也发现，候选方案仍以“三分式”为主，采用“三分式”的有个3300床的超大规模医院建设；入围的22个项目中，只有两个项目提及了分中心设计。

其次，我国公立医院的决策机制仍然显得盲目。“绝大部分项目缺乏前期科学的论证与专业的咨询策划，没有切实可行的任务书就直接进入设计阶段，并把医院的美好愿景全部寄托在建筑师身上，建筑师在错误的题目上作答，设计盲目性很大，结果往往不如人意”。[51]

例如，作者在担任2018年“达实杯”第三届中国十佳医院建筑设计方案评选评委时，介绍方案的候选人坦言，医院建筑设计没有任务书是行业内的普遍现象。而有的由医院方拍板决定的设计任务，超出了综合医院建筑设计规范要求：某大型儿童医院每护理单元病床为55床，基民营医院每护理单元病床则高达60床，这是由于政府控制诊疗费用，医院方为节省人力成本而提出的设计要求。[52]

最后，由于国内外情况差异已如此巨大，中国当前大医院的建筑设计需要本土的解决方式，过去借鉴国际经验，或通过国际招标请国际建筑师设计医院的做法，已经难以解决本土需求和问题。

以深圳近年的医院建设为例，为弥补医疗资源的短缺，深圳市政府近年来启动了大量的医院建设项目，这些医院项目通常是2000床或更大的建设规模；而深圳可建设用地紧缺，这就导致了医院建设的高容积率，有些的容积率高达到6~7，这种超高规模、超高密度和超高容积率的医院建设，“在全国乃至全世界都是罕见的。国际上很难找到借鉴的案例。为此，我们也在积极探索”。[53]

20世纪90年代西方医疗服务向社区转移后，医院床位大量削减，基于理论和严谨设计研究的、刚刚建成的千床规模的大医院成了工业时代医疗体系的错误。30年后，大医院在中国已经建得有西方的3~4倍大，且缺乏本土研究理论支持，以紧扣当前医疗服务要求、以整体性设计为主的中国大医院，在未来时代转向后又会表现如何呢？美国RTKL建筑设计公司亚洲区域前副总裁王恺先生，曾不无担忧地说，“我们这么建下去，虽然提高了一个层次，但我们所花的所有投资有50%是被浪费掉的，我们这些医院过了五年、十年以后就会落后。”

参考文献