前言

从近期我国医改政策趋势上看，医疗保险方面的改革将日益成为撬动三医联动、推进分级诊疗的政策重点，也是推进我国整体医疗改革进一步深化的焦点。本文重点研究我国医保支付方式改革，对总额控制、按人头付费、按病种付费等重点改革领域都进行了研究和梳理。

三、基本医疗保险支付方式改革探索与实践

我国从2010年就开始逐步探索医疗保险支付方式改革。2011年，人社部发布《关于进一步推医疗保险付费方式改革的意见》，之后每年都会出台医疗保险支付方式方面的改革政策，基本医疗保险的支付模式改革已经成为我国基本医疗保险制度改革中的重要内容。

3.1医保支付方式改革的国际经验和国内进展

全民医保基本实现后，工作重心就从制度建设到强化管理服务转变，而其中最为核心的是付费方式及相应的服务监管。

根据国际经验，医疗保险付费方式的一种分类方法，是根据付费行为发生的次序。分为：后付制、预付制和混合制。后付制主要基于医疗成本，患者在交纳固定的保险费及挂号费等必要费用后，其实际发生的医疗费用由第三方（社会保险机构或商业保险机构）按照医疗费用清单，在结算周期结束后全部补偿给医疗服务提供方。该方式鼓励医疗服务提供方利用信息优势，提供过多的或昂贵的医疗服务，形成诱导需求等道德风险，从而导致医疗费用不断攀升。

第二种是预付制，其特点是不管病人实际的医疗费用是多少，医院具体的医疗行为有何干差万别，第三方给医院的费用补偿是固定不变的。由于预付制对医疗费用预算实现硬约束，能够有效抑制医疗服务提供方的诱导行为，防范道德风险的发生，因而，对医疗费用控制效果显著。

第三种付费方式是混合制，包括2部分：一为固定支付部分，和实际的医疗费用无关，类似预付制；二为按实际成本的一定比例支付部分，类似于后付制。在理论上．由于医疗服务提供方承担一部分医疗成本，所以能够激励医方控制医疗费用。同时，也能减缓医疗服务提供方的自选择。

另外一种付费方式的分类是根据支付单位进行分类，可以分为按项目付费、按服务单元付费、按病种付费、按人头付费总额预算等。

按照国际经验，随着支付单元的扩大，经济风险越来越从医疗保险支付方转向医疗服务提供方转移，服务提供方降低服务质量的可能也相应增大。

从国外支付方式制度发展趋势看。1980年代以前，大多实行的是传统的按项目付费，供方主导的模式。1990年代，西方国家医疗改革过程中，付费方式改革成为重要内容。付费方式改革以强化医保购买方功能和责任（保险方、购买方主导）、促进积极的购买为前提。改革的总体方向是：从后付制到预付制，从单一的费用控制到费用控制、服务质量兼顾。付费方式改革大多从（总额）预算约束开始，从供方主导的按项目付费，转向购买方主导的总额预算。

在住院支付方式上，DRGs成为主流的付费方式；在门诊支付方式上，实行医药分开；医师服务实行按人头付费并精细化人头费计算方法；门诊药品实行总额控制下的按量付费（FFS），且增加个人对药品的支付责任（个人付费）。

各国的医疗保险支付制度都是各种支付方式的多元组合。例如德国，1985年前是按项目付费；1985年后逐步采用总额预算，实行弹性总额预算下的按单元（床日）付费；1996年后引入部分病种的按病种付费；1999年，德国决定引入DRGs； 2009年在全国普遍实行DRGs。目前，德国门诊支付采取总额预付下的点数法，住院支付转向DRGs。

我国目前的基本医疗保险付费方式，正从传统的、单一的按项目付费，逐步向混合式多元支付方式发展。一些地区实行了总额预算，很多地区对部分病种实行了单病种付费，并且病种范围不断扩大。但总的来说，按项目付费仍然是各地医疗保险支付方式的主流，实行总额预算的地方比较少，支付方式还比较落后、传统。

自新一轮医改以来，全国各地区不断推进医保支付制度改革。首批16个公立医院改革试点城市，在积极探索按病种付费、按人头付费、总额预付等支付方式。这些试点城市医保支付方式改革，全部提出了总额预付和按病种付费的要求。门诊医疗费用主要以按人头付费为主，而住院及门诊大病医疗费用采用以按病种付费为主的多元化混合付费方式。

目前首批16个公立医院改革试点城市基本上建立了较为完善的总额预付制度，医疗机构和医保经办机构之间通过谈判使医保资金得到更高效、更合理的运用，改革取得了一定成果。

3.2 借助总额控制提高经办效能：成都案例

2013年6月起，成都市在全市范围内推进实施基本医疗保险付费总额控制制度，将城镇职工、城乡居民基本医保基金向定点医疗机构按项目支付的年度住院医疗费用纳入总额控制实施范围。

成都市根据《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，制订了总额控制的操作办法、结算、考核等多个配套文件，实施“月度控制、季度考核、超值分担、结余激励”的总额控制办法。2015年成都市人社局、市财政局、市卫计委联合下发了《关于开展基本医疗保险付费总额控制工作的意见》，对成都市总额控制的范围、目标、指标、部门职责等都做了明确的确定。同时，形成了涵盖总额控制预算、分配、结算、考核、清算的标准化工作流程。

通过推进总额控制制度，成都市逐步建立规范化的协商谈判机制。包括市县两级分别建立了由人社部门牵头，财政、卫计、医改、医保等多个部门共同参与的总额控制协商会议机制，审议总额控制方案；另一方面，市县两级医保经办机构与定点医疗机构，建立了有效的沟通协商机制，在总额控制目标分配、指标下达等方面建立了谈判机制，制定了《总额控制谈判协商意见书》、《总额控制考核和暂扣款拨付知情免签同意书》等，实现了协商结果形成文字资料备存。

此外，为保证总额控制工作的科学性，公正性和合理性，成都市创新构建了差异化的考核评价体系。根据定点医疗机构服务范围及服务特色，在综合考虑住院床位规模变化的前提下，结合同圈层、同级别、同类定点医疗机构医疗服务水平及相关指标，构建以定点医疗机构服务能力评估为核心的综合考核评价体系。

成都市在推进总额控制制度的同时，加强了对总额控制过程的管理。就管辖范围内定点医疗机构的就诊、住院、用药、开放床位数、平均住院天数等十余项重点指标进行量化管理。成都市通过建立对口联系基层制度，来进一步夯实总额控制制度。2013年8月以来，成都市医保局建立局长分片包干、业务处室对口联系的基层工作机制，切实推进总额控制制度。

成都市在实施总额控制制度下，基本医疗保障改革取得了较好的改革效果。主要表现在：统筹基金支付住院费用增幅明显减小、统筹基金次均支付费用增幅明显减小、住院人次增幅逐年减小等方面，逐步建立起了抑制医疗费用不合理增长的管理机制。

3.3  在慢病领域开展按人头付费的探索：

天津案例

按人头付费方式，对于缓解医疗保险基金负担，减轻患者医疗费用，优化医疗资源等方面具有积极意义，是一种切实可行的医疗费用付费方式。在改革大环境的趋势下，各地在按人头付费方面进行了一系列改革试点，并取得了一定的成果。

2001年11月1日，天津市社会保障局、天津市卫生局发布并执行《天津市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种管理办法》，将糖尿病纳入天津市城镇职工医保的门特报销范围。虽然天津市门诊特殊病种制度建立已久，但由于天津市经济的快速发展，医疗水平的提高，人口老龄化及一些政策上的缺陷，天津市门特费用逐年增加，给天津市医保基金形成了巨大的负担。

2014年1月1日，天津市在南开区三潭医院正式启动，“糖尿病门特按人头付费”试点工作，2014年8月1日起，天津市又增加了十六家试点医院，扩大了“糖尿病门特按人头付费制度”的试点范围。

具体的改革办法是：在试点医院签约的患者发生的门特费用，其中医疗保险报销的部分，由医保部门按人头付费的方式与试点医院结算。糖尿病门特按人头付费的费用标准，是根据天津市近三年的平均支付水平，参考职工医保和居民医保的报销比例，分别测算参保类型人群的人头费用标准，并根据医保定点医院签约的患者人数确定年度的预算总额。

在医保部门对试点医院的监督管理方面，第一，对试点医院实行按人头付费，其预付费用“结余留用，超支不补”，第二，社保中心与试点医院签订协议，将签约患者的满意率、知情权、负担率等纳入监管范围，进行综合监管。

天津市三潭医院项目试点以来签约患者的糖尿病费用逐步下降。7个月累计下降760.63元，下降幅度达38.00%，按人头付费支付方式改革效果显著。

在慢病领域特殊病种门诊采取按人头付费的方法，具有一定的创新性。门诊特殊病种因为可以通过门诊治疗、不需要住院、长期靠药物维持病情稳定、便于选取一家定点医院就近就医等特点，为按人头付费的支付方式推广提供了便利的条件。

3.4 利用按病种付费方式提高精细化管理水平：北京案例

DRGs（Diagnosis RelatedGroups）付费，是指根据患者年龄、疾病诊断、合并症并发症、治疗方式、病症严重程度及疗效等多种因素，将诊断相近、治疗手段相近、医疗费用相近的住院患者分入若干病组，与医保部门制定这些病组的病种限价，然后以定额付费方式，预付款制度结算医保费用。实际超过费用超过限价部分医院自行负担；低于限价部分成为医院利润。

目前临床中有2万多种诊断，两千多种手术操作，其可包含DRGs几百到上千组不等。按病种付费（DRGs）是一种能够较好的平衡医保方风险与服务提供方风险、兼顾费用控制与服务质量保证的支付方式。目前，国外大都采用DGRs，如美国的DRGs、英国的HRGs、法国的GHMs、加拿大的CMGs和澳大利亚的AN-DRGs等，是目前国际上较为主流与先进的按病种支付方式。

2008年底，北京市基于北京本地的数据环境和政策管理环境，初步开发出北京DRGs，经过两年多的应用实践和细化调整，此DRGs日趋成熟，命名为“BJ-DRGs”。2011年8月起，北京市医保部门实行按病种付费的医疗保险支付方式，取代之前主要的按人头付费，总额付费支付方式，北医三院、人民医院、朝阳医院、天坛医院、宣武医院、友谊医院六家定点医疗机构，成为按第DRGs首批试点医院，北京成为国内首个使用DRGs-PPS试点的城市。

BJ-DRGs分组的基本逻辑与国际上其他DRGs的逻辑相近，按照三步骤的分类策略。先将病历按照主要诊断进行分类，形成以解剖和生理系统为主要分类特征的疾病大类（MDC）。然后综合考虑主要诊断和主要操作，将病历细分为ADRGs（Adjacent Diagnosis Related Groups），一个ADRGs中包含一个或以上的DRGs。最后综合考虑病例和其他个体特征、合并症和并发症，将ADGRs细分为DRGs。

根据一项研究，实施DRGs的试点医院，人均费用下降速度比非试点医院快，出院总人次上升速度比非试点医院快，试点医院药占比下降速度比非试点医院快。实施DRGs后，试点医院的经济性、效率性和效果性指标均比非试点医院有优势。

除北京外，其他地区也开展了按病种付费方式的改革，取得了一定的改革成果。如上海，为了控制医疗费用的快速上涨，上海市在2004—2005年针对城职保项目的住院费用，进行了按病种付费试点。在试点中选取了15个病种，将同级医院该病种的平均花费作为支付标准上限。超过结算标准的部分由医院负担85％。在镇江，从2001年开始对82类疾病实行按病种付费试点，在病种付费范围内，按给付标准支付，实行超支不补，结余归院。这一改革减少了此前总额预付所带来的三级医院推诿重病病人的现象。