前言

从近期我国医改政策趋势上看，医疗保险方面的改革将日益成为撬动三医联动、推进分级诊疗的政策重点，也是推进我国整体医疗改革进一步深化的焦点。本文在梳理我国医保体制性问题基础上，总结我国统筹城乡医保政策模式和经验，对各类创新模式进行了案例研究。

二、基本医保城乡统筹改革探索与实践

统筹城乡医保已经成为近期我国医保体制改革的一项重点。城镇职工、城镇居民和新农合三项医保同由政府主导、同属“保基本”层面、同是第三方支付机制，具备城乡统筹的客观基础。
 

我国探索城乡医保统筹由来已久。在城镇居民医保起步之初，部分地区如江苏太仓、成都、重庆等地，就较早地探索推进了城乡统一的居民基本医疗保险制度。2010年，《社会保障法》颁布，明确新农合定位于基本医疗保险范围，加快推进了基层城乡医保整合的发展。到2015年底，已有8个省、39个市及100多个县在其行政区域内实现了城乡居民基本医疗保险制度整合。

2.1 城乡医保统筹的模式和经验

各地在探索推进城乡医保整合的过程中，因管理体制、制度模式及经办管理服务格局的不同，涌现出多种模式。

四种行政管理体制模式

从统筹后的行政管理体制看主要形成四种模式：一是人力资源额社会保障部门主管；二是卫生部门主管；三是卫生部门和人力资源和社会保障部门配合共管；四是另建政府独立机构专门管理。

目前,我国已经先行先试整合城乡居民的省(市、区)有: 山东、河北、青海、上海、天津、重庆、宁夏、浙江、广东、湖北、内蒙古、湖南、北京、广西。这些省(市、区)都是根据自身实际情况,进行了全面系统的整合重建。已实施城乡居民医保整合的 14 个省(市、区)，其整合工作均是由人社部门统一管理的。
 

除这14个省(市、区) 外,全国还有39个地市在全市范围、42个地市在部分区县开展了城乡居民医保整合,这些地区也都是由人社部门牵头整合工作。相较于卫生部门，人社部门在明确归口管理的省份数量上占上风，在人数上也是占绝对上风，是未来城乡医保统筹的主流行政管理模式。

两种制度整合模式
 

从制度整合的程度看，人社部门管理下的城乡基本医疗保险制度整合大致可以分为两种：一是高度整合的“三险合一”模式，即城乡居民适用同一费率，同一待遇，同一经办服务等；二是虽然统一由人社部门主管，但具体制度分设，聚合后的城乡居民医保制度设计。又可分为“一制一档”，“一制两档”或“一制多档”模式。

而在卫生部门主导下的城乡基本医保制度整合，由于职工医保仍由人社部门管理，所以多是将居民医保按新农合制度模式整合为“一制一档”。

从账户结构看，已经实现整合的省市中，其城乡居民医保大多没有设立个人账户，只有甘肃金昌市、广东汕尾市、陕西延安市、青海海西州四个地区参照“统账结合”的职工医保模式开设了居民医保个人账户。

五种经办服务机构组织模式

从经办机构属性上看，各地城乡居民医保的经办机构有以下五种模式：一是人社部门下属医保中心或社保中心；二是卫生部门下属新农合经办机构或医保中心；三是有两个部门共同管理的经办机构，通常采取“一套班子，两块牌子”的方法；四是直属政府的经办机构；五是委托商业保险公司代办等五种模式。目前以人社部门下属成立专门的经办机构是主流办法。

五种制度融合驱动模式

由于缺乏中央顶层设计和统一安排，全国各地在推进居民城乡医保统一的过程中，就面临一个主导推动力的问题。通过梳理总结目前的城乡医保统筹的方法，可以大体总结出五种驱动模式。

以“管理体制统一”推动的“制度统一”模式。以宁夏为代表，在石嘴山和固原两市，通过将新农合业务统一划归人社部门推动制度和经办业务整合，形成“一制三档”。

以“经办机构整合”推动“制度整合”模式。以贵州为代表，在黔西南州先行推动经办业务整合，将人社部门和卫生部门的经办业务合并运行，合署办公，形成“一制两档”，进而推动城乡统筹。

以卫生部门统筹管理的“一制一档统一经办”模式。以贵州毕节为代表，2010-2012年，将除职工医保外的全市所有城镇居民按照新农合政策进行登记管理，卫生部门为统一经办机构，采取“一制一档”。

财务困境倒逼改革的“三明模式”。

高度整合“三保合一”模式。如东莞市，2008年即形成了“三保合一”，至2013年，通过“职工医保快车不加速，农居民医保慢车勤加速”，逐步推进制度对接和合并。

城乡居民医保制度整合是一项复杂的系统工程，需要各部门的支持和配合，其中省医改领导小组发挥了巨大的作用。

2.2  经办机构整合双重管理：延安模式
 

2010年，延安市被确定为陕西省城乡一体化综合配套改革试验区，并出台了关于延安市率先实现城乡统筹意见的文件（陕发[2010]7号）。延安市于2010年10月出台全市城乡居民基本医疗保险改革实施办法，从八个方面推进城镇居民保险与新农合整合。
 

本次整合是将城镇居民保险与新农合合并统一，定名为“城乡居民基本医疗保险”，实行市级统筹，并纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独建账，专款专用。

为提高管理效能，城乡居民医保整合后，市、县两级分别成立相应的经办机构，受人社局和卫生局双重管理。市、县两级城乡居民医疗保险经办机构分别负责所在管辖范围内的基金预决算、筹集和支付管理、综合管理“两定”机构等。城乡居民基本医疗保险整合后，废除原城镇居民医保卡和新农合医保本，改为全市统一制作的医保卡。

统一后的城乡居民保险实施“自愿参保”原则，采取“个人缴费+财政补助”模式，筹资标准分为100元、150元和200元三档。
 

城乡居民基本医疗保险覆盖住院医疗费报销、门诊大病报销、门诊特殊疾病报销三类，普通门诊不予统筹报销，可从门诊个人账户中扣除门诊费用，门诊个人账户每人每年划拨60元。
 

以子长县为例，子长县人民医院是陕西省首批公立医院改革试点单位。子长县推进城乡居民医保统筹过程中采取“统一管理和经办，多部门业务指导”的方法，城乡居民基本医疗保险政策和各项管理标准由人社部门会同卫生等相关部门制定，原卫生局管理的新农合基金、业务等移交人社局，基本由人社局负责管理。通过改革，子长县城乡居民基本医疗参保人数进一步提高，实现除职工以外人员全覆盖，人均筹资额由2012年297.88元提高到2015年489.85元。连续5年荣获全省医改先进表彰。

在改革的过程中，也发现随着保障待遇的提高，医疗需求得到释放的情况。改革后，城乡居民医保基金支出大幅增长。从2012年的5754.74万元，增加至2014年的11463.50万元，增幅达到近200%。

2.3 高度整合“三保合一”：东莞模式

2015全国“两会”期间，中央电视台《朝闻天下》栏目两会专题中介绍了东莞“三保合一”的医保模式，得到了社会的广泛关注。
 

2013年，东莞市按照“一个制度、多层保障”思路，对城乡一体的基本医疗保险制度进行重新构建。其制度设计坚持“住院统筹”模式，在基本险层面彻底实现的所有参保人统一。高于全民医保制度的原职工医保待遇（如个人账户），以补充医疗保险形式进行衔接，确保全民医保制度的顺利推行。并在此基础上建立住院补充医疗保险、医疗保险个人账户等补充险，向所有有需要的基本险参保人开放，最终很好地解决了东莞市医疗保险公平性的问题。

东莞市较早地由社保部门统一归口管理，通过“保持职工医保待遇水平稳步增长，农居民医保筹资水平适当快速提高”的方式，在2008年实现了两项制度的对接与合并，实现了在缴费、待遇、基金、管理方面的完全统一，进一步增强医保基金的抗风险和调剂共济能力。

东莞的“三保合一”医疗制度如同金字塔，最基层为基本医疗保险，其次是住院补充医疗保险、门诊补充医疗保险、其他补充医疗保险。

东莞不同于其他地区的做法是，基本医疗保险的保障不仅包括居民、农民、职工，还包括了公务员和事业单位人员，每年缴费782.4元，由财政、个人、单位按照比例缴纳；住院补充医疗保险包住院包大病，住院及特定门诊基本医疗费用年度最高支付限额最高达20万元/人年；单位待遇好的可以参加门诊补充医疗保险，门诊报销比例会大幅提高，社区门诊发生基本医疗费基金按70％核付，不设起付线和最高封顶线；其他补充医疗保险享受其他基本医疗保险所有待遇，住院报销比例更可以达到85%，没有封顶线。
 

此外，东莞还从基本的医保基金中拿出一部分为参保人员投保商业险及大病医疗保险，用有限的钱采取多种方式，尽可能提高百姓的保障水平。
 

东莞作为珠三角城市，在拥有大量外来务工人员的特殊环境下，先行先试成功探索了一条“三保合一”的政策，医保参保人数从最初的215万人到现在的616万人，覆盖的人群更广。现在生活在东莞的市民不论是城镇居民还是农民，不论是企业职工还是公务员，都享受同一个医疗保障水平，报销水平也在全国排列前茅，为探索城乡医保统筹提供了较好的范例。

2.4 政府直属统一管理：三明模式

三明市地处福建西北部，属于新中国成立后先有厂后有城而发展起来的新老混合工业城市，退休职工较多，给财政带来一定压力。2010年三明市职工医保统筹基金收不抵支约1.4亿元，2011年实际超支约2.1亿元，分别占到当年市级地方财政收入的11.66%、14.42%，财政无力兜底，基金欠付全市22家公立医院药费1700多万元。

2011年，三明市成立深化医疗卫生体制改革领导小组，将全市隶属于卫生、社保、药品、财政等不同部门的24个医保相关经办机构进行整合，将原本分由3位副市长各管的医疗、医药、医保三项工作，统一交给了1位副市长来管，组建隶属于市政府的“三明市医疗保障基金管理中心”，由财政局代管。

在制度模式上，三明统一城乡筹资、财政补助和待遇保障标准，将城市居民医保与新农合医保进行整合，统一为城乡居民医保，并与城镇职工医保一起交由医保中心统一管理，实现“三保合一”。

另一方面，三明市抓住“三保合一”的机会，提高医保基金管理的效能。三明市将药品集中采购职能并入医保管理中心，医院向医保中心报送临床用药需求目录，医管中心负责统一采购和结算；另外，三明市还改革支付方式，实行医疗费用总额控制；推进单病种付费改革；实行次均费用限额付费；实行按床日限额付费制度；实行医保基准价格制度；实行差别化的报销补偿政策；实行中药全额报销；建立医保谈判机制；建立医院周转金制度，提高医保资金管理的经办水平。

“三保合一”后改革效果十分明显。据统计，三明市22家公立医院城镇职工医保住院次均费用由改革前2011年的6553元下降到2015年的5343元；城乡居民（含城镇居民、新农合农民）住院个人次均自付费用由改革前2011年的2194元下降到2015年的1757元。医保资金连年结余，2014年结余达8600余万元，2015年职工医保结余更是高达1.6亿元。

未完待续