医保支付方式改革的重要制度基础在于，要形成竞争性的医疗服务市场。这样，支付方式改革才能对医院和医生具有相当的约束能力，医院和医生群体在外部竞争的压力下才能逐渐生成约束机制，并重视维护和提升声誉。为了推动医保支付方式改革，发挥其对医疗资源配置的引导和调节作用，需要破除医疗服务领域行政垄断的体制性障碍，重建竞争性的医疗服务市场。

长期以来，卫生主管部门对医疗服务实行严格的行政管制，包括进入管制、价格管制、生产管制、人员管制等。同时，通过行业政策、财政政策，在医疗行业体系内根据医院等级、所有制性质等进行资源分配，形成事实上的行政垄断。行政管制与垄断造成医疗服务领域开放不足，大量的市场资源、民间资源与国际资源难以进入医疗服务市场，从而导致严重的供求矛盾。

一方面，医疗卫生服务需求迅速增加。2014年名义卫生总费用是1978年的321倍，剔除同期物价指数增长5.98倍的因素，卫生总费用增长53.7倍。同时，卫生总费用占GDP的比例也提高很快，从1978年的3.02%左右提高到2014年的5.6%。这意味着医疗服务的需求在不断释放和快速增加。

另一方面，医疗服务供给及其资源动员能力非常低下。1978年到2014年，医疗服务机构的床位数增长3.23倍，如果剔除同期人口增长42%的因素，床位数仅增长2.3倍。卫生技术人员也是如此，1978年到2014年仅增长3.08倍，剔除人口增长因素，实际仅增长2.17倍。一直以来，医疗服务机构床位数与卫生技术人员的同时期增长速度远远低于卫生总费用。

可见，医疗卫生体制问题的症结在于行政垄断。对内体现为民营医院的市场准入面临诸多壁垒，对外则体现为外资医院进入国内市场举步维艰。行政体制管制与垄断使得市场准入受到严格限制，无法形成多元化、竞争充分的医疗服务供给格局，造成公立医院事实上的垄断地位。从2008年医疗卫生体制改革以来，民营医院床位数占比虽然有所增加，但2014年仍仅占16.84%。

同时，受制于医疗保险定点医院准入的限制等因素的影响，民营医院的病床使用率远远低于公立医院，2014年二者相差近30个百分点。这进一步使得民营医院的门诊人数和住院人数占比更低，2014年分别仅占全国门诊人数和住院人数的11.07%和12.75%。同时，居于垄断地位的公立医院本身又成为行政化的附庸，行政等级制在资源配置中起决定性作用，既缺乏效率，也无公正可言。

医疗资源配置的供求失衡进一步使得医院、尤其是公立医院具有买方与卖方双向垄断地位，即面对众多的药厂，具有较大规模药品购买数量的公立医院处于一种买方优势地位。同时，公费医疗和医疗保险定点医院也主要以公立医院为主，而且这种定点资格很难被取消，这进一步强化了公立医院的买方垄断地位；面对患者，公立医院的卖方垄断主要体现在交易地位的不对称，即医生与医院具有对患者的处方权以及药品与医疗服务供给种类和数量决定权。在这种状况下，医保支付方式难以有效引导医院的医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长。显然，行政垄断和管制造成的医疗资源供求失衡，成为医保支付方式改革的最大掣肘。

因此，要从垄断走向竞争，破除医保支付方式改革的体制性障碍。具体而言，要实现医疗服务领域对内对外的双向开放，同时推动公立医院体制改革，推动医疗服务和药品价格的市场化。政府不应把医疗服务关系国计民生且存在市场失灵等作为理由，来为自己谋取市场垄断权。要打破公立医院“管办合一”的局面，为医疗服务的生产提供一个好的基础秩序。同时，政府应遵照“提供和生产可以相分离”的理念，严格恪守“部门中性”的原则，真正平等地对待公立医院与民营医院，为各种所有制医院之间的竞争创造公平的环境。

作者：国务院发展研究中心金融研究所教授、博士生导师  朱俊生