《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》文件明确提出：有条件的地区可积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，逐步使用区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。其实文件中的“点数法”并非新鲜事物，许多地区早已对“点数法”以及类似“点数法”的结算办法进行了积极探索，并形成了各地自己的经验，清远就是其中之一。

　　根据国家深化基本医疗保险支付方式改革的总体要求，结合本地实际，广州省清远市实行总额控制下按病种分值结算办法，经过三年多的实践，有效控制了医疗费用的不合理增长，得到政策制定者、地方医保管理机构以及专家学者广泛的认可。

　　9月16日，清远市人社局谢万成副局长来到了由《中国医疗保险》杂志社举办的第四期医改北京论坛，讲述了总额控制下按病种分值付费的清远经验。

　　改革背景

　　清远市自医疗保险启动以来，主要实施按人头定额付费结算办法。2011年以后，清远完成城乡居民医疗保险制度整合，然而，随着医疗保险参保人的扩大和医疗保险待遇的提高，参保人对医疗需求释放不断增加，过度医疗现象也日趋严重，基金的安全也受到了严重的挑战。2012年，职工与居民医保都出现亏空现象。为确保医疗保险制度可持续发展，有效控制医疗费用不合理增长，清远市考察、学习江苏淮安、广东中山，结合本市实际，探索建立了总额控制下按病种分值结算办法，并于2014年1月1日正式实施。

　　主要内容

　　一是基金付费总额的确定，虽然每一个统筹单位每年要编制医疗保险基金的年度收支预算，但是医疗机构住院费用付费总额总是受到诸多不稳定因素的制约（如医疗总费用增长、异地联网结算、零星报销等）难以确定。

　　为了合理确定基金付费总额，清远市在办法中明确提出，当年统筹基金征收的总额留有一定结余，再减去普通门诊、特病门诊、大病报销零星报销等费用后作为年度付费的总额。所以年度付费总额在年初很难有一个定额，一定要在年底才知道。

　　同时，清远市还规定：当年付费总额不低于上年付费总额的110%，同时也不得超过当年医疗机构统筹应支付总额的105%。

　　二是病种分值的确定，病种分值作为基金付费的权重参数，综合体现医疗耗费成本的高低，首先应该依据全市医疗机构前三年实际发生病案的资料，以病案首页第一诊断病种的编码为基础，按国际疾病分类ICD-10编码亚目进行汇总统计，删除5例以下非常见病种的数据后进行分类、汇总，结合治疗方式筛选出常见病种。然后根据确定的常见病种实际住院次均费用的综合除以常见病种的病种数后，确定病种的固定参数。再根据每个常见病种近三年病例的住院费用计算出每一病种的“初始病种分值”，征求医疗机构意见后组织医疗机构专家进行纠编，确定病种分值库。

　　三是医疗机构集团的确定。清远市共179家医疗机构，各医疗机构技术、服务水平差距较大，如果在一个结算总额下按照统一标准和方法结算，很难达到科学合理，为此我们根据医疗机构等级分成三个集团，即三级医院为第一集团、二级医院为第二集团，一级医院为第三集团，并明确了各集团年度基金付费总额的方式。

　　四是医疗机构系数的确定。由于各医疗机构的技术、服务水平和成本投入的差距，即使同一个集团如果按照统一的病种分值进行结算，很难反映结算结果的真实性，为此我们根据前三年住院次均费用确定各集团医疗机构系数，并规定各集团医疗机构系数上限均为1.0，第一集团的下限为0.9，二三集团的下限为0.85。

　　五是按月预付年度结算。年初预付医疗机构一个月周转金，每个月将上月基金应付总额的90%预付给医疗机构。年度结算根据付费总额和病种分数进行。病种分数等于病种分值乘以医院系数。首先根据集团付费总额和分数综合计算出各集团分数单价，再根据分数单价和医院总分数计算出各医疗机构结算总额；并同时规定医疗机构全年结算总额不能大于其全年统筹基金应支付总额的105%，超出部分不予支付。

　　根据这几年的实践来看，有些医疗机构由于费用控制比较好，它的结算额度可能大于统筹应支付额度，对于这种情况下也有个上限，这个上限就是105%。

　　六是管理与监督。社会保险经办机构不定期组织专家对医疗机构进行检查，并对医疗病案实行定期审查，凡有分解住院、高套分值等违规行为的，本次住院不计算病种分数，并按该次住院上传病种分数的2-5倍予以扣分，违反行政法规的按规定移交相关行政部门处理。

　　清远市还建立了年度考核制度，共设定了五项考核指标。

　　一是次均费用增长率小于或等于5%；

　　二是重复住院率小于或等于20%；

　　三是大型设备检查阳性率大于或等于70%；

　　四是跨县市住院率小于或等于20%；

　　五是三大目外费用比例，三级医院小于等于15%，

　　二级医院小于等于10%，一级医院小于等于8%。

　　凡超过以上考核指标的超出部分费用折算为病种分数进行扣减。

　　主要成效

　　一是医疗费用的快速增长趋势得到了有效控制，2012年至2013年，次均费用以每年8%以上的速度增长。改革以来，次均费用每年的增长率均控制在3%以内。2012年至2013年，住院总费用平均每年增长率超过20%。改革以来，住院总费用平均增长率稳定15%以内，医疗费用快速增长的趋势得到了有效控制。

　　二是基金运行的安全压力得到了有效缓解。市医疗保险基金运行安全、平稳，每年都有一定结余，从未出现过亏空。2011年以后到现在，基金的压力一直是比较大的，每年都有一些不平衡的现象。改革以后，这种情况得到了有效的缓解。

　　三是倒逼医院进行精细化管理，让医院在成本控制下进行运行管理，同一病种医疗费用控制良好的医院得到的费用补偿则相对多一些。各医疗机构为获得更多补偿，必须全面建立和完善成本核算体系，开展病种成本分析，自觉进行住院医疗费用控制，提高医疗服务质量，提升精细化管理水平。

　　目前清远市住院费用增长趋于平稳，各医疗机构已开始理解并赞同相关政策，“医、患、保”三方关系趋于和谐。

　　文章根据第四期医改北京论坛改写而成。更多专家精彩观点将于近期通过中国医疗保险（ID：zgylbxzzs）分享，欢迎持续关注。