美国于1965年立法建立老年医疗保险，随之而来的是医疗费用极速上升，在1967年至1983年之间，老年医疗保险住院支出年均增长为17.3%，门诊支出为16.4%。美国老年医疗保险于1984年采用按照疾病诊疗相关组(Diagnosis Related Groups, 简称DRG上)支付，有效控制了住院费用，1983至2012年住院支出年均仅为4.7%，门诊7.1%。澳大利亚、欧州和亚洲等国家也纷纷根据本国情况采用了类似支付方式。

随着DRGs支付政策的推进，地方医保局、卫健委、医院和企业都在学习支付方法、探索可行性和效果。本文从改革内涵、技术保障、伦理矛盾和法规保护四个方面讨论实行DRGs支付方式的影响。

按DRGs支付改革的内涵是通过供方分担超支成本来协同医保共同控制费用。医保按照当地病种平均费用预先定价，不管医院实际使用了多少资源，医保只按预定价格支付。

事实上，美国老年医疗保险在住院DRGs实施之后，对长期住院、护理和门诊等所有服务都采取了预定价方式支付。我国医保局数据显示，2012至2018年城镇职工医疗保险住院均次费用年平均增长率为3.1%，从9313元到11181元，但是住院率从13.5%增长到18.3%，年均增长5.2%。

实施DRGs支付是控制费用的升级，1993年美国波士顿大学埃利斯和马格威尔教授从经济学视角分析了医保预定价支付制度，医保从单一的需方成本分担到供需双方都参与成本分担的政策转变，是对医疗供方引致需求的有效应对，提升了健康资源使用效率。

预定价支付制度的目的是让医院和医生共同参与费用控制，政策能否成功取决于两个关键因素：一是监管，要确保医院不能推诿重病患者，不能提供低水平医疗服务；二是合理，要确保按疾病复杂程度定价。

由于治疗方案因人而异且疗效不确定，监测治疗不足非常困难。因此，实行按DRG支付除了分组、定价等技术培训之外，医院和医保管理者要共同制定与DRGs支付水平匹配的合理诊疗方案指南，协助医生把握质量和成本控制，同时要实行有效监督管理。

医保按照DRG支付之后，医生角色发生了根本变化，过去医生行业道德标准是救死扶伤，世界各国医学生的誓言都是以保护患者利益为最高原则。按DRGs支付使得医生要在成本控制和最佳疗效之间做出选择。

根据国家医疗保障局2019年1-11月数据，全国13.52亿人口在保，其中75.7%是城乡居民基本医疗保险人口，人均筹资874元；其余为城镇职工基本医疗保险人口，人均筹资为4030元，两个计划筹资水平相差4倍还多。此外，不同地区医保筹资水平差异也很大，导致DRGs的定价差异也一定会很大，医生在疗效和成本控制之间的决策会非常难。

我们的社会今天面对的是各种昂贵检查检验、新药、新设备不断涌现，75%的人口平均保险筹资水平不到1000元，两种保险计划和地区筹资水平高达数倍，医生该如何解决这个困境？