对医保部门和各级政府来说，是支持还是反对惠民保这个产品，抑或“不支持、不反对”？医保部门明确反对缺乏理据，毕竟医保部门并非商保业务监管方，那是银保监会的职权。若要支持，核心考量则是如何协调惠民保和现有职工保、居民保的关系，是否会给现有医保体系带来风险。零和博弈医保部门是不会参与的，想来如此。
可以看到，一些地区医保部门非常积极，主动配合甚至主导保险公司开发惠民保产品，并提供一些市场营销和脱敏数据支持；而有些地区则非常谨慎，不反对、不鼓励、不支持、不表态。背后原因，自然有各地医保官员认知能力和专业水平的差异，也有各地医保统筹基金和个账基金结余程度不同的差异。但是，从更专业角度来说，对于惠民保产品，医保部门的确不易轻易下结论，需要通盘考量后才能确定是合作甚至帮扶，还是任其自己发展。
结合商保公司上述三层战略意图，我们可以探讨一下医保部门需要考量的主要因素，以及惠民保的前途。
长期以来，社保和商保的关系很像一对初恋情人，“怕他不来，怕他乱来”。人手不足缘故，社保离不开商保帮忙，可又不希望商保登堂入室。商保对社保则是“离不开，够不着”。没有社保的数据和网络，商业健康险发展难难难；可是社保总是让自己干又苦又累却不赚钱的活，用数据钓着胃口，看得见却拿不着。2012年开始的商保经办大病医保一事，很典型地展示了双方的这种关系。
2012年，国务院做出一个重大战略决策：由商保公司来承办大病医保。各大商保公司非常踊跃，一则出于企业的社会责任，二则亦想借此敲开健康险大门。各地政府通过招标方式引入各家商保公司承办大病医保，说点并非题外的题外话，说是招标，其实是利益均沾，论资排辈分割市场，并无多少真正意义上优胜劣汰的市场化竞争特征，仍是传统金融部门行政分割市场的做法，这实际上从胎里给商业健康险带上了“不商业”的病根儿，埋下了商业健康险难以健康发展的隐患，也很大程度上坐实了医保部门认为商保公司并不专业的判断。因此，对于商保承办大病医保，医保部门工作人员及一些专家学者，普遍抱持谨慎看空态度，其原因主要有以下三点：
第一，大病医保的标准做法是从现有医保统筹基金中拿出一部分独立形成一个大病医保基金池，交给商保公司运营。参保者住院费用在基本医保报销之后，进入大病医保补偿范围，由商保公司从这笔大病医保基金中支付，同时政府拿出部分财政资金支付商保公司承办费用。仅就其本身而言，这种设计属于叠床架屋，因为将这笔资金保留在基本医保统筹基金池中，基本医保在已有报销标准之上增加一个大病报销档级，完全能实现大病医保目前做的事。而对医保经办部门来说，这是一个搂草打兔子的事，基本不增加经办成本。划出一部分资金交由商保公司承办则增加了成本，参保者保障水平并无增长，财政支出反而增加。实际上，太仓发明的这一做法根本目的并非扶持商保，亦非简单地提高参保者保障水平，而是将由大量外来年轻打工者缴纳形成的职工保结余，拿出一部分补贴本地城乡居民，所以这种做法对太仓本地城乡居民是有很大收益的，绝非“多此一举”。但其他并没有太仓这种参保者特征的地区照搬这一做法，的确就具有上述问题了。不过必须注意的是，这仅是局限于这一产品的狭隘看法。从更高角度看，这个“多此一举”的做法实际上蕴涵着一个重大战略部署，就是借此发展商业保险，实现让商保成为社保的补充、乃至将商保发展为社会主义市场经济社保体系重要支撑的战略目标。这属于用小球推动大球的战略性举措。
第二，我国商保公司发展比较滞后，特别是在健康险方面，人才储备、业务开发、数据积累均较弱，队伍的专业化水平也不高，弱于政府医保部门，并无优势条件下让其代替医保部门经办承办医保，自然不被医保部门和一些专家看好。静态看，这一理由成立。但动态看，这一判断则缺乏发展眼光，道理很简单，不上车咋会开车？从机制安排上讲，商保公司作为营利性市场化机构，其专业化水平的形成、维持和提高能力是超过行政部门的，前者没有工资上限制约，是能够吸引到足够多的专业化人才的，竞争压力和盈利动机构成的激励约束能够有效促使商保公司努力降低成本并不断提高专业化水平，同时市场化的人力资源制度也可以通过优胜劣汰维持并不断提高队伍的专业化水平，这些体制机制优势是有薪酬上限约束、没有竞争约束、没有盈利动机、铁饭碗不能优胜劣汰的行政部门不具备的。因此，只要商保公司能够经办承办医保，动态上来看，其专业化水平会赶上并超过行政部门。当然，前提是社会主义市场经济体制日趋完善，市场在资源配置中起决定性作用，政府则不越位不缺位。
第三，商保公司作为营利性机构，以利润为导向，包含其盈利在内的经办费用会超过医保部门，因为后者不要盈利。这又是一种直观朴素却错误的传统认知。利润动机带来的是成本控制激励和效率提高激励，以及专业化激励，所以利润并不加大成本，反而会提高效率节约成本，利润来源于创新和效率，只要市场体系完善。行政部门的确没有盈利动机，但也因此缺少了成本意识、效率意识和专业化动机，因此其经办成本未必更低。美国的联邦医保经办成本只占基金收入的5%，而商保的成本加利润占保费收入的15%。看似商保费用更高，但是若纳入欺诈、骗保及套保损失，联邦医保的浪费要明显高于商保。因此，美国的研究文献普遍认为不能说商保成本高于联邦保险，这也是美国两大政府医保都交由商保机构经办的原因之一。从事后效果看，2012年大病医保交由商保经办后，实际运营状况没有达到预期，对商保公司来说成为“鸡肋”，食之无味，弃之不舍。商业健康险也未能因此获得大发展成为社保的有力补充，离社保体系重要支撑力量这一目标则更远。表面看来医保部门上述看法似已得到验证：商保并无优势可言。但是，我们首先要认识到这是一个对各方都不利的格局：商保没有获得预期发展自不待言，政府医保独立支撑全民医保重担，财政面临越来越大的兜底风险，没有第三方能协助、支撑和拱卫社保体系，政府面临的可持续及均等化压力越来越大；城乡居民保障水平提高不大，差异化个性化健保需求也得不到满足，医药机构缺乏更多元化的支付从而发展受阻。
如前所述，决策层当时出台这一政策应是基于更高、更长远视野的战略部署：通过鼓励商业保险行业的发展，构建适应社会主义市场经济体制要求的、以社保为基础、商保为支撑的现代化社保体系，充分发挥市场在资源配置中的决定性作用，更好发挥政府作用，推动有效市场和有为政府更好结合。
用统筹基金购买惠民保没有意义，太仓那种大病医保做法极为独特，缺乏推广价值。所以忽略这一选项。
长期以来，不管是专家学者还是决策部门，都有一个共识，就是要择机取消个人账户，将个账资金纳入统筹基金。8月26日，国家医保局发布了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》，提出将此前划拨到个人账户的单位缴费部分不再划拨，纳入统筹基金，个人缴费部分仍然保留在个人账户上。等到将来时机成熟，可以直接取消个人账户，将个人和单位缴纳资金纳入统筹资金。
笔者此前亦持此看法，并公开发文表示支持，甚至建议一步到位。因为个账确实是一个尴尬的存在，它不具有保险该具有的分散风险互助共济功能，个账资金的实际使用中又存在大量浪费。因此，将其并入统筹基金，本是一个更好的选择。实际上，在翻译《创新者的处方》一书时，受书中建议启发，笔者曾经认为保留个账然后在适当时机将其并入养老金个账也许有更好的激励效应，后来基于这种设计需要满足的前提条件太苛刻遂放弃这一主张，转而主张取消个账。不过，在调研中与基层医保工作者接触后，当然也受风起云涌的普惠保启发，笔者认识到，只要政策设计得当，保留个账也许可以同时实现两大目标：首先，个账的存在其实提高了职工参保缴费的积极性，若个账规模足够大或者好处足够多，可以形成职工倒逼雇主应保尽保的有效机制，显然，这种由广大职工督促雇主应缴尽缴的机制，其效果大大高于由政府主管部门监督企业的效果。而若实现了应缴尽缴，降费率减轻企业负担却并不降低基金收入的目标就能实现，就能摆脱目前医保可持续和降低企业负担两难的困境。
其次，个账缺乏互助共济功能的缺陷，可以通过活化个账资金来解决。个账的活化主要有三个方向：第一个方向是职工个账可以用于家庭成员的医疗费用支付，让参保者可以实实在在地看到参保的好处，提高其参保积极性，也实现了家庭内的互助共济。第二个方向是允许用个账给家庭成员缴纳居民保，这也会显著提高职工参保积极性，形成职工个账资金流入居民保统筹基金实现互助共济功能的效果。肥水不流外人田，这个做法不管对于参保职工还是对于医保部门都是帕累托改进，是双赢。第三个方向是允许职工用个账资金给本人及家人购买商保比如惠民保，因为商保具有风险分散功能，且不存在政府医保目前存在的行政区隔问题，因此这个做法会一步到位地将40%左右的职工医保基金（个账基金）转化为实现了全国统筹的统筹基金。
简言之，保留个账同时活化个账，既保留了个账带来的参保缴费积极性，容易实现应保尽保，也消除了个账没有风险共济保险功能的弊端，还提前实现了全国统筹。注意，活化个账是形成参保积极性的前提，道理很简单，“逼”老板掏钱划入个账然后给父母、配偶、子女买健康险这事儿，哪个职工没有积极性？
事实上，医保部门之所以不直接取消个账将其纳入统筹资金，是基于政策实践考量的结果。一方面，现在取消个账，参保者反对意见较大，尤其是不缴费却有个账的退休职工反对声音更大，政策难以顺利通过并落地。另一方面，取消个账是个重大改革，需要出台新文件，甚至需要修改社会保险法，行政成本与程序相当复杂耗时。上述三种活化个账的办法，作为替代方案，行政成本很低，在给予参保者自主选择权情况下，无论是医保部门、财政部门，还是参保者个人，应当均不会反对该方案，是一种更务实的选择。当然，我们知道劳动力流入地区可能不支持这一方案，因为这会导致个账资金流出本地区。不过，如果提高统筹层次已经开始推行，对这些发达地区而言，医保基金流出或上收是或迟或早的事了。况且，外来就业人员用个账资金给家乡的父母缴医保，总比将父母接到身边对流入地财政保障公共服务供给的压力更小吧？算下来，即便对发达地区，这个替代方案也是合算的。
上述第三方案，实际上就把个账问题和惠民保结合起来了。和大病医保的逻辑相同，如果取消个人帐户并将个账资金直接划归统筹基金，然后利用这些资金提高报销待遇，将自费金额超过2万以上的大额费用纳入报销，甚至100%报销，由医保部门来直接经办，静态看更省事、效率更高，在统筹基金池扩大的同时，又能提升参保者福利，根本无需商保公司参与。由商保公司开发一款惠民保产品，并用个账去购买，则属多此一举。
深入分析，我们就会发现情况并非如此。因为对于取消个账，参保者反对声音颇大，若因此无法通过，改革很可能就会延迟五年甚至更长时间。十八届五中全会提出的“研究退休职工缴费参加医保”的建议恰恰过去五年了，毫无进展甚至完全不再提的原因不就是退休职工普遍反对吗？若因此导致个账改革停滞，这一资金将继续处于一个既无互助共济功能、又浪费严重的尴尬境地。
即便坚定推行取消个账改革，也需要花费很大解释成本，进行舆论铺垫和细致耐心的安抚工作，且必须有对冲措施，提供一些补充保障来弥补参保者尤其是退休职工的损失感，其成本也很高。正如前文所述，在保留个账的同时活化个账，给参保者更多选择，允许其购买居民保，或给本人及家人购买普惠保，便可以实现个账资金纳入统筹基金，并实现全国统筹的战略意图，同时降低了改革成本。
实际上，这一制度设计还有一个巨大收益，就是在退休人员不反对的情况下实现了让退休人员缴费参加医保的目标，因为退休职工的子女一般也是职工保参保者，他们用自己的个账给自己父母购买惠民保就等于退休人员缴费参加医保，而且基于惠民保的高保障特征，退休人员也有积极性用个账购买这个险种，这既实现了退休人员自愿缴费参保的目标，也让从统筹基金划拨到个账的资金又部分流回了统筹基金中。五年前被雪藏的改革悄无声息地复活。
也许，个账买惠民保这个方案，让部分医保的同志感到美中不足：个账的确转化成了统筹基金，但是却落入商保公司囊中，而非留在医保手中。实际上，大可不必这样看，为人民服务不分彼此，资金归商保公司运营，监管指导的工作还是需要医保部门来做，让市场在资源配置中起决定性作用，医保部门集中精力更好地发挥政府作用，后一点责任更大，只能由医保部门来做。医保部门计划要实现的四化中的“专业化”，首先就是监管工作的专业化。从权为民所用角度理解，直接管人财物属于低阶权力，辛苦劳累还有风险；将人财物管理权交给商保机构，专注于监管督查商保机构和医疗机构，属于中阶权力。不直接管钱，风险便少了很多。将监管督查职能交给社会组织，而专注于制定和完善规则，则属于高阶权力。现代社会、现代市场，规则制定权是最高层次的显性权力，政府部门应该担当的是这样的权力，责任重大，却少有腐败风险，从不敢腐迈入不能腐，最终实现不想腐。机制安排做对，才能把激励做对。
站在国家角度来看，医保部门的统筹基金属于全国人民，商保公司的惠民保收入也属于全国人民。前者是基础，后者是支撑，本不必分彼此。个账购买惠民保这个做法更容易推进，成本更小、时间更快，显然是收益远大于成本的。而且由商保来转化个人账户，实现大病保障，使得商保进一步进入了健康保险市场，锻炼了队伍，提高了专业化水平，进一步发挥了其在整个社保体制中的支撑功能，更好地和医保部门实现专业化分工，下基层监督审核医疗机构这些脏活苦活累活交给商保公司干，监管指导医保工作和保障基金安全这些重任由医保部门来担，让专业的人做专业的事，这也是国家治理体系现代化的具体体现。
如果由此激发了商保专业化水平的提高，市场的开拓，并且商保能开发更多的、更丰富多彩、满足不同人群差异化需求的保险产品，其实会大大缓解基本医保的压力，降低财政为基本医保兜底的风险，增强各阶层居民的改革发展获得感。可以使政府集中财力去保障弱势群体、低收入群体，实现社保基本服务的均等化。低收入人群社保待遇的提高，更能体现中国特色社会主义的优势。从这个角度来看，惠民保这一小小的产品的确可以有战略性的意义。
这一战略目标能否实现，既取决于商保公司自身的战略布局以及实现其战略的能力，也取决于各政府部门，包括医保部门、银保监会和其他相关部门相互协同配合的能力。
医保部门和商保公司的关系如何处理，可以从大战略和小战略两个角度来谈。
从大战略角度看，中国迈入中高收入阶段以后，提高公共服务均等化水平就提上了议事日程。国际经验看，现有发达经济体大约都在中国今天的人均GDP水平上开始走向社保的普遍化和均等化。对于中国来说，这也是提高人民群众改革发展获得感和加强国家共同体凝聚力的必不可少的一步。不过，对于中国这样一个迈入中高发展水平的发展中大国来说，现实困难是我国各地区、各群体间收入差距相当大，如果以高收入地区和高收入人群对社保的要求来实现均等化，则欠发达地区与低收入人群的缴费能力难以承受，财政也难以负担如此高额的公共支出，高收入群体也不太可能情愿纳税缴费将低收入群体社保待遇提高到这个水平。况且目前中国整体税负水平与费率已然不低，增税增费不但没有空间，还需要减税降费。这就意味着我国的均等化水平应是以欠发达地区与低收入人群的可支付能力为参照，同时公共财政在量力而行的情况下尽力而为，提高社保底线。可以预期，当财政集中财力用于提高欠发达地区与低收入人群的社保水平时，则无力再满足高收入人群和经济发达地区城乡居民多样化的医保诉求。这部分人群高层次的健康需求，应该也可以交给商保公司来满足。让商保公司来满足中高收入人群的个性化健康保障诉求，政府集中财力保低收入者，保欠发达地区，正是社会主义制度优越性的重要体现。从这个战略角度讲，要培育商业健康保险市场，让商保公司尽快实现专业化、高效化以满足高收入地区、高收入人群的差异化的要求，已经到了必须尽快落实的地步。
从小的战略视角来看，让商保经办承办基本医保，同时在此基础上，开拓个性化差异化的丰富多彩的健康保险产品，形成中国特色社会主义社保制度的过程中，对于医保部门工作人员来说，也拥有一个更广阔的天地，更大的职业发展空间。
受传统思维定势影响，包括医保人员在内的许多人认为，商保是在和基本医保抢饭碗，即抱持零和博弈思维。其实理性分析一下会发现这个认识是错误的。恰恰相反，商保发展是在给医保部门员工提供另外一个发展平台。一个发达的商保市场，不仅可以形成社保体系的重要支撑，也给医保的同志提供了一个更大的选择空间。在行政部门工作，希望得到不断提拔是正当追求，但是金字塔结构下越向上走位置越少；收入不断提高也是合理诉求，但是公务员收入水平不可能太高，只能保持在社会平均收入水平，这是现代政治文明的基本要求。这就意味着在公共服务部门工作上升空间与收入提高空间是有限的。这就带来一个问题，如何激励医保工作人员安心医保工作并不断提高专业化水平？一个发达的商业保险市场，一群发达的商业保险公司其实提供了有效的激励机制。若在行政部门遇到职位或收入天花板，可以考虑在适当年龄到商保公司工作，做的还是医保管理经办工作，同样都是为人民服务，商保公司给予专业能力强工作努力者的职位和薪酬一般更有吸引力。因此，鼓励扶持商保发展，促进其做大、做强、做优，不仅不是抢医保人的饭碗，还是给医保人增加了更大的饭碗。同时这也缓解了政府的财政压力，提高了全民的满意度，于国、于民、于己都有利。
不仅医保部门应该有这个认识，卫生部门的同志也应有这个认识。大力发展社会力量办医，一个发达的社会力量举办的医疗服务市场，同样给那些在卫生部门工作的同志以更大的职业和收入上升空间，健康服务和健康保险是相得益彰的，医保人和卫生人并肩促进商保和社会办医发展，利国利民同时也利己利人。这是双赢，而且是大家都赢两次的双赢。
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