作者：应亚珍 曹庄 首都医科大学国家医疗保障研究院

2020年10月，国家医疗保障局印发《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案》，正式开展医保统筹区的区域预算总控和基于大数据的按病种分值付费（DIP）改革试点工作。11月3日，国家医保局公布71个国家试点城市名单。11月9日，国家医保局办公室引发国家医疗保障按病种分值付费(DIP)技术规范和DIP病种目录库(1.0版)。这是落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》精神、建立管用高效医保支付机制的重要部署，将为“十四五”期间进一步深化医疗保障领域改革、实现医保体系高质量运行提供重要支撑。

一项中国特色的医保支付方式

医保支付，是医保作为战略购买方，保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制。随着我国医疗保障制度的不断完善，医保支付改革逐渐走向深入。近期，DIP国家试点正式推出，从国家层面对建立适合我国的多元复合式医保支付方式进行了又一项顶层设计。综合来看，DIP国家试点有如下特征：

中国特色的医保支付方式。按病种分值付费是结合我国国情，由地方自主开展的医保支付创新实践。据悉，江苏省淮安市、广东省中山市、江西省南昌市、山东省东营市、宁夏银川市、福建省厦门市等城市先后实行住院费用的按病种分值付费，并在具体管理和操作上各具特色。2018年年初，广州市全面实施基于大数据的按病种分值付费，在科学合理支付、规范医疗行为、创新监管办法等方面取得良好效果，给予这一具有中国特色、时代特征的医保支付方式以实践证明。

基金预算管理与支付方式的结合。本次试点改革，不是单纯住院医保支付方式的变革，同时包含了医保基金科学分配的理念。其中，明确将区域总额预算和点数法结合，体现了风险结构、平衡机制的预算管理思想；明确按病种分值付费住院病历全覆盖，体现了住院费用点数法的具体执行。在此结合的基础上，将与按病种分值付费有天然关联的点数法运用到全部医疗服务费用的支付中，可以达到增强医疗服务透明度、提高医保基金使用效率、提升医保精细化管理水平的改革目标。

试点改革的后发优势。资料显示，截至2019年年底，全国97.5%的统筹区实行了医保付费总额控制，86.3%的统筹区开展了按病种付费，60%以上的统筹区开展对长期、慢性病住院医疗服务按床日付费，并探索对基层医疗服务按人头付费与慢性病管理相结合。可见，不同地区医保部门已普遍执行多种支付方式，但其科学性、规范性、深入性还有待加强。在此背景下，开展试点改革的优势有：一是已有社会共识，医保支付方式改革方向普遍为利益相关方所认识；二是已有部分基础，主要是医保数据管理能力、信息化建设水平基本具备改革条件；三是已有改革经验，特别是对试点推进中的重点环节、困难问题有较为清晰的认识；四是已有市场预期，参与医保支付改革的市场力量（第三方支持公司）已初具规模。

“医、保、患”的多方共赢

试点改革的预期效应是实现医疗服务提供方、医保基金支付方及参保患者，即“医、保、患”的多方共赢。通过医保治理能力的提升和医疗服务行为的优化，更好地服务参保人健康需求，实现供给方和需求方的利益平衡。

有利于科学制定区域总额预算。通过点数法的应用，试点地区医保部门预算管理从对单个医疗机构的总额控制改变为对区域内不同类型医疗服务的预算分配，在对历史数据进行分析的基础上，更具科学性且减少医疗机构异议。同时，对住院费用采用按病种分值付费的方法，分别计算“点值”的预算单价和结算单价，降低了医保基金超支的风险。

有利于发挥医保付费的成本发现和经济激励作用。在医保数据充分聚集的优势下，利用真实、全量数据客观还原病种变化，通过对疾病共性特征及个性变化规律的发现，建立医疗服务的“度量衡”体系，能够较为客观的拟合成本、测算定价。利用医疗服务相对价值的理念，在规则公开透明的前提下，引导不同医疗机构之间开展良性竞争，有效增强医疗机构的主观能动性。

有利于提升医保基金监管效率。发挥大数据的统计分析优势，将监管重点从对微观医疗行为科学性的界定，转变为对医保付费信息真实性的考核。同时，运用智能化手段，对重点行为影响因素，如编码质量、二次入院、低标入院、超长住院、死亡风险等进行评分，综合校正后予以支付，并对以上风险点进行重点监控，实现精准支付和过程监管的统一。

有利于健全与医疗机构的协商谈判机制。按病种分值付费过程中，在分值测算、付费校正、专家评议、监管考核、基金结算等环节，医保部门都需要与医疗机构和医务人员进行充分协商沟通，在共同参与下合理确定补偿水平，体现政府科学治理的理念。

有利于引导医疗机构管理优化和服务规范化。在新的支付方式中，将引导医疗机构提高精细化管理水平，完善内部成本管控体系，控制不必要的开支，优化成本结构，提高运营效率，由粗放型管理向内涵型管理转变，以获得更多的控费收益。同时，为降低成本，医疗机构将不断优化临床路径，提升诊疗效率，严格因病施治，防止过度医疗，不仅可有效降低患者的就医成本，且优化了医院的收入结构，为医院绩效考核机制重构创造条件，为改善医务人员薪资待遇增加资金来源。

区域点数法总额预算和按病种分值付费国家试点，是国家医保制度深化、细化改革的又一重大抉择。当然，任何支付方式都有其自身局限性，需要借助持续的技术优化和监管创新，才能实现改革的预期效应。同时，试点的推进也面临着组织保障、基础条件、数据处理、信息建设、技术能力、政策配套、精准监管、科学评价等大量具体工作，需各方协同，逐步探索，通过理论与实践的不断循环递进，实现这一具有中国特色、时代特征的新支付机制尽快落地生效。