来源：《苏州大学学报（哲学社会科学版）》

作者：中山大学教授申曙光、广东药科大学副教授吴庆艳

医疗保障的参量改革是指对医疗保障各类参量（参数）进行调整和优化以实现某种目标的过程。中国医疗保障的参量改革是通过调整基本医疗保险、大病医疗、医疗救助等基本医保制度和其他补充性保障制度相关的筹资、待遇、支付和管理参量，实现医保制度的调整与优化、医药服务供给质量的改进、医保与医药的协同发展及医保管理服务水平的提升，并促进多层次医疗保障体系的全面建成。因此，对中国医疗保障参量改革进行研究，有助于进一步明晰中国医疗保障这一重要的社会保障制度全面深化改革的基本内容、具体方向和关键环节，也有助于在医疗保障改革中加强医疗保障制度的系统集成，优化医疗保障中的各种关系，推进医疗保障与相关领域的协同改革。接下来，我们将通过医保改革的基本路径、我国医保制度的参量体系、医疗保障制度参量改革的主要任务与内容三个部分的内容，探讨如何推进以病有良医为目标的医疗保障的高质量发展。今天为第一部分，后续内容敬请继续关注中国医疗保险（ID：zgylbxzzs）。

我国医疗保障改革的基本路径

2019年9月，习近平总书记在中央全面深化改革委员会工作会议上深入阐述了改革的“前期”“中期”和“现在”三个阶段及其重点任务，指出前期是“夯基垒台、立柱架梁”，中期是“全面推进、积厚成势”，并强调现在要“把着力点放到加强系统集成、协同高效上来”。就内容和任务而言，我国医疗保障制度改革的进程也完全符合这一规律，并着重体现在三种不同的改革路径上。

（一）医疗保障制度体系的确立

改革开放以来，我国进行了社会医疗保障制度的大幅度改革；迄今，以基本医疗保障为主体的医疗保障制度体系已经初步确立。我国的基本医疗保障制度包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、大病医疗保险和医疗救助制度。1998年，国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，确立城镇职工基本医疗保险制度。2003年、2006年放开和允许城镇灵活就业人员和农民工参加城镇职工医疗保险。2003年，开始建立新型农村合作医疗保险制度；2007年，开始城镇居民基本医疗保险试点；2016年1月，国务院发布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险实现整合，成为城乡居民基本医疗保险。城乡医疗救助于2003年和2005年分别在农村和城市开始试点，2008年医疗救助制度全面建立。2015年确立城乡居民大病保险制度。在此发展进程中，商业健康保险和慈善医疗也得到了一定程度的发展。其中，2016年9月1日开始实施《中华人民共和国慈善法》，为以基金会、社会团体和社会服务机构为代表的慈善组织更加规范地通过慈善捐赠的形式开展医疗救助提供了法律依据。此外，医疗互助也在一定范围内得以开展，主要体现为中华全国总工会成立了中国职工保险互助会开展互助保障，各省市总工会在地方政府的支持下开展职工医疗互助，铁路、民航、钢铁、电力、煤炭等行业的大型企业工会开展职工医疗互助活动等。这一系列医疗保障制度的建立标志着我国多层次医疗保障体系初步建成。

由上可见，我国医疗保障制度体系的确立走的是一条循序渐进之路，这是符合我国国情的改革道路：一方面，在改革开放之初，存在着多种针对不同人群的不同医疗保障制度，这些制度不但差异巨大，而且都已不适应改革开放后新的社会经济形势；另一方面，经济体制改革是当时的主要任务，包括医疗保障在内的社会保障制度改革总体上只是一种“配套性”改革，服务和从属于经济体制改革，因此在实际上难以通过“总体设计”一步到位地建立统一的医疗保障制度。在这个时期，各种类型的医疗保障制度的建立和多层次医疗保障体系的初步建成，实际上是在“夯基垒台、立柱架梁”，符合我国改革“前期”的任务要求，也为后续中期的“全面推进、积厚成势”型改革并促进制度更加成熟定型和实现制度的高质量发展提供了基础。

（二）医疗保障制度管理改革的推进

医疗保障是一项重要的民生事业，事关所有国民，涉及众多行业和部门。医疗保障服务环节众多，参与主体众多。医疗保障每一项制度的实施效果如何，目标能否实现，不但取决于制度性质与目标，也同样取决于运行与管理质量和效率。因此，医疗保障的管理和运行至关重要。伴随医疗保障制度体系的初步确立，以及新医改的不断推进，医疗保障制度的管理改革也逐步推进，这标志着医疗保障制度进入了完成改革任务的“全面推进、积厚成势”型中期阶段。

尽管医疗保障制度体系的确立与管理改革是两种不同的路径，分别反映了以某种改革为主要路径的两个不同的改革发展阶段，但实际上两者不可能孤立存在；相反，这两种路径总是交织在一起，互相包含，互为支撑。事实上，在以制度体系的确立为主要路径的改革的初期阶段，就已存在配套性的管理改革。例如，在1998年建立城镇职工基本医疗保险制度的同时，即配套出台了《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》《关于城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》《关于城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》等6个文件，其内容涉及“三大目录”“两定机构”和医疗保险费用结算，以明确基本医疗、药品和诊疗项目的范围和标准，实施对医保定点医药机构的管理。这6个文件的出台，为医疗保障的管理提供了最基本的依据。

随着医疗保障改革的进一步深入，管理改革也逐步推行。例如，为规范基本医疗保险的用药行为，2000年开始实施国家基本医疗保险药品目录，到2020年已经有5个版本的目录。为落实“放管服”的要求，2015年全面取消了“两定机构”资格审查。为确定医疗保险费用结算方式，2017年6月国务院办公厅出台《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》。经过多年的改革，初步建立起后付制与预付制相结合的、适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式总体框架。

我国医疗保障管理方面最重要的一项改革是管理体制的改革。2018年，在国务院机构改革中成立了国家医疗保障局，将城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险、新型农村合作医疗、药品和医疗服务价格管理职责，以及医疗救助职责整合到统一的医疗保障制度和管理体系下。国家及地方医疗保障局的成立，开启了中国医疗保障改革和发展的新局面。自此，在医疗保险经办管理、基金监督和医药服务管理等方面都进行了一系列的改革。例如，逐步规范定点医药机构管理，快速推动医保信息化、标准化建设，全面开展医保反欺诈工作，试点推进医保智能监管，强力推行药品和医疗器械带量采购，取消居民医保个人账户，调整医保药品目录，改革医保支付方式，等等。

（三）医疗保障参量改革的新阶段

我国过去几十年的医疗保障改革主要集中在制度体系确立和管理改革方面。但是不可避免地，在此过程中，一直伴随有相关参量的调整。例如，在医保筹资方面，城乡居民医疗保险中的个人缴费标准，每人每年从2016年的150元上升至2020年的250元；人均财政补助标准逐年提高，每人每年从2016年的380元提升至2020年的550元，城乡居民医保财政支撑的特征非常明显。2020年2月，国家医疗保障局给出阶段性的减半征收单位缴纳的职工基本医疗保险费的调整，以缓解疫情期间企业的经营压力。在医保待遇方面，政策范围内的住院费用报销比例，城镇职工2011年为75%，2020年达到80%以上；城乡居民2011年为60%，2020年达到70%左右，医疗保障水平明显提升。大病保险支付比例进一步调整，2015年国务院办公厅印发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，提出2015年底前，大病保险支付比例达到50%以上；2019年，国家医疗保障局会同财政部印发《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，明确将大病保险政策范围内的报销比例由50%提高至60%。医保支付方面，药品目录中的药品品种参量近年也在不断进行调整：2000版医保目录中，中成药（含民族药）622个；2004版医保目录中，中成药（含民族药）823个；2019版医保目录，中成药（含民族药）1321个，数量快速增长。除了这一参量的变化外，甲类、乙类药品进行了多次调整，医保目录新增和退出药品的数量都在根据临床疗效不断调整。

总体上看，迄今，参量改革还只是医疗保障改革中的配套性改革，主要从属于制度的确立与管理改革，参量改革本身具有明显的分散性与非系统性特征，因此其合理性与科学性不强，从而在一定程度上影响着整个医疗保障制度改革的效率与目标的实现。2020年2月，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，对中国特色医疗保障改革与制度建设做出了全面统筹规划，是新时代全面深化医疗保障改革的纲领性文件，标志着我国医保制度将从以往长期试验性改革状态进入成熟、定型的新发展阶段。在中国基本医疗保障制度趋于定型和走向成熟的背景下，医疗保障制度改革将进入改革的“现在”阶段，加强系统集成、协同高效成为改革的重点。参量改革将不再仅仅是制度和管理改革的配套内容，更将成为促进现有制度体系不断优化和全面建成的重要手段，成为全面提升管理效率的重要着力点。通过参量改革，能突破以往改革中存在的孤立性和非系统性困境，有利于统筹考虑各地实际情况，因地制宜地进行调整；参量体系的有效设置，能够更好地优化、平衡医疗保障中各方主体的权利和义务关系，更好地实现基金的收支平衡，为基金有效监管提供科学依据；通过调整参量，可以直接影响医药服务供给，促进高质量、有效率、能负担的医疗服务的提供。在我国进入以病有良医为目标的医疗保障高质量发展的新阶段，参量改革也将成为改革的重心。