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我国医保改革的“前期”“中期”和“现在”(下)

来源:中国医疗保险  作者:  发布时间:2021-08-23   | |

来源:《苏州大学学报(哲学社会科学版)》

作者:中山大学教授申曙光、广东药科大学副教授吴庆艳

 

医疗保障的参量改革是指对医疗保障各类参量(参数)进行调整和优化以实现某种目标的过程。对中国医疗保障参量改革进行研究,有助于进一步明晰中国医疗保障这一重要的社会保障制度全面深化改革的基本内容、具体方向和关键环节,也有助于在医疗保障改革中加强医疗保障制度的系统集成,优化医疗保障中的各种关系,推进医疗保障与相关领域的协同改革。接下来,我们将通过医保改革的基本路径、我国医保制度的参量体系、医疗保障制度参量改革的主要任务与内容三个部分的内容,探讨如何推进以病有良医为目标的医疗保障的高质量发展。今天为第三部分——

 

医疗保障制度参量改革的主要任务与内容

 

如前所述,在医疗保障制度建立和管理改革中,必然涉及参量改革的内容。但是,这种参量改革往往只是作为医疗保障制度改革或管理改革的配套,从属于某一制度,或服务于某种单一的管理改革,因而通常都是“就事论事”地改革单一类型的参量。在这种情况下,相关的改革主要是“质”的改革,量的规定性与规范性不强。随着医疗保障改革的深化,为促进医疗保障的高质量发展和病有良医目标的实现,医疗保障的参量改革必然具有明确的任务,相应地也具有特定的内容。本文从四个方面分析参量改革的主要任务与相应的内容。

 

 

(一)扩大筹资规模

 

人口老龄化的加剧和医疗保障普惠性水平的提升,对增强医疗保障体系的整体筹资能力有着强烈的现实需求。然而,在各地的医疗保障改革实践中,对于筹资参数的调整却难以支持筹资规模的扩大。

 

一是城镇职工基本医疗保险筹资参数的调整。已有改革主要涉及三个方面。第一,缴费率的调整。1998年城镇职工基本医疗保险制度实施决定中对于缴费率的规定为:随着经济发展,用人单位和职工缴费率可作相应调整。实践中,各地医保费率主要根据当地的经济发展水平和单位、个人的承受能力以及统筹地区医保基金的收支结余情况进行调整。2019年全国职工医保平均费率为9.5%,单位平均费率为7.5%左右,个人平均费率为2%左右。参照医疗保险缴费率的世界水平,我国的这种费率已经到达同等水平;同时,随着全国近年减税降费政策的推行,各地职工医疗保险缴费比率将维持现有水平且有下调趋势。第二,缴费年限的调整。各地规定的缴费年限存在较大差别,并且存在最低缴费年限和最低实际缴费年限规定的较大差异。各地对于缴费年限参数的调整各有不同。如2016年沈阳市城镇职工基本医疗保险的最低实际缴费年限采取每年递增1年的方式,由5年逐步调整为15年。从扩大筹资的目标而言,延长缴费年限是一个很好的选择,但若涉及职工退休后缴费则会面临较大的现实压力。第三,缴费基数的调整。多数地市参考上一年度本市在岗职工月平均工资水平动态调整,确定月缴费基数上下限;也有些地市是按各单位在职职工月平均缴费工资为基数进行年度缴费基数调整。随着经济收入水平的不断提升,缴费基数相应提高,在年度间缴费基数变动不大。但是,很多地市的缴费基数设定远低于平均工资水平。

 

二是城乡居民基本医疗保险筹资参数的调整。按照国务院《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》中“六统一”对于筹资的要求,采用“筹资就低不就高”的原则,区分地区差异大小,采取“一制多档”或“一制一档”,逐步实现平稳过渡。年度居民医保筹资参数的调整包括居民个人缴费金额和人均财政补贴金额的调整,也包括了“一制多档”地区在调整过程中不同档次差异化的金额调整,以缩小各档次缴费参数的差异,逐步向“一制一档”过渡。还有相当多地区需要调整个人缴费参量以实现统一筹资标准。目前财政补贴占比达到70%,未来财政补贴参量的继续上调也是必然,但是因其定位为补充、而非缴费责任主体,未来如何调整尚有待探讨。从上述分析可以看出,筹资参数虽然可以进行一定范围的调整以扩大筹资规模,但这种调整存在较大的实际难度,同时也相应产生了许多实际问题。一是筹资政策的碎片化明显。区分制度、地区和人群的筹资责任差异大,未来“三险合一”以及提升统筹层次的难度大。二是责任分担日益失衡。城镇职工医保中企业承担了主要责任,城乡居民医保中政府承担了主要责任,未来需要促进责任分担,走向相对均衡。

 

三是医疗保险筹资水平难以有效支持长期护理保险制度的建立。在目前开展长期护理保险试点的地区,主要采取部分或全部由医保统筹基金划拨的方式进行筹资,长期护理保险的支出随着覆盖人群规模的扩大及老龄化程度的不断加强,资金压力将持续增加。

 

 

(二)控制待遇增长

 

以基金平衡为目标,在难以大幅度扩大筹资规模的情况下,需要严格控制医保待遇的增长。但是实践中待遇参量调整的举措却增大了基金平衡的压力。

 

一是住院医疗待遇参量的调整。第一,职工住院医疗待遇参量的调整。政策允许“统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则”进行待遇调整。随着经济发展及部分地区医疗保险基金结余的累积和医疗保障福利水平的提升,参量调整体现为调低起付线、调高封顶线和报销比例的特征。第二,城乡居民住院医疗待遇参量的调整。按照城乡居民基本医疗保险制度整合意见中“六统一”对于待遇标准的要求,采用“待遇就高不就低”的原则,对于原新农合参保人的医疗保障待遇相应提升。同时为了引导各类参保人的就医行为,促进分级诊疗,对各类医疗保险待遇参量进行了差异化调整,优化参量结构,即在降低起付线时,对基层医疗机构的起付线下调更大;提高报销比例时,对基层医疗机构的报销比例提升更高。

 

二是门诊医疗待遇参量的调整。主要包括两种类型:第一,报销参量调整。城乡居民和城镇职工门诊医疗的统筹虽然在各地较早就有一些尝试,但是在全国范围的建立和大范围推行都是从2020年开始。在各地的实践中,对于门诊医疗待遇参量的调整主要表现为调低起付标准,调高限额标准和报销比例。第二,调整病种参量。各类医疗保险的门诊统筹慢性病和特种病的病种数量都不断增加,并提升相应病种的支付限额。如广州市基本医疗保险统筹基金支付慢性病种数量2013年为17种,2019年增加到29种;城镇职工基本医疗保险的门诊慢性病最高支付限额2013年为每病种每人每月150元,2019年提升至每病种每人每月200~500元不等。

 

从上述分析可以看出,待遇参数近年主要是从提升各类医疗保险的待遇水平、促进城乡医疗保障的公平性出发进行的调整。在无法有效扩大筹资规模时,医疗保险待遇水平的进一步提升对于基金平衡必然产生巨大压力,同时还产生了一系列问题。第一,待遇政策的碎片化,这将增加未来医疗保障制度整合改革的难度;第二,在目前待遇就高不就低的情况下,推进改革的过程伴随着医疗保险基金可持续性的压力增大;第三,待遇参量调整引导分级诊疗效果不明显,同时出现增加医保支出的问题。医疗卫生服务资源的分布不均衡,基层医疗机构缺乏首诊能力和首诊动力时,提升基层机构转诊到三级医疗机构的报销比例可能导致基层出卖“转诊权”,进而将导致诊疗费用的提高。

 

(三)优化支付结构

 

医保目录的调整和医保支付范围的调节,在于以医保补偿的方式提供参保人低成本获得优质医药的保障;医保支付方式改革,在于引入先进的支付方式,以科学管理医疗服务提供的医保支付标准,从而提高医保基金的使用效率。

 

一是医保目录参量调整。主要包括三个方面的内容:第一,医保药品目录中的药品种类参量。从2000年到2019年,国家医保药品目录共有5个版本。其中,2009版有2151个药品,2019版有2709个药品,药品数量不断增加。在历次调整中,甲类乙类药品的转换是一项重要内容,2019版将甲类调整为乙类的药品有7个,由乙类调整为甲类的药品共124个。甲类药由医保全部支付,有利于降低参保人负担。第二,谈判药品快速引入医保目录。作为医保目录调整工作安排一部分的药品谈判,大幅度降低了谈判药品价格,2019版国家医保目录已经纳入谈判成功的97个药品,这一过程中引入的药品经济学评价等也有利于提供给参保人更多优质低价的药品。第三,特殊疾病用药纳入医保目录。2017年将17种抗癌药纳入医保乙类范围;32种罕见病治疗用药也已经纳入医保目录范围。随着医药技术的发展,设置和调整这类药品数量参量将有利于促进健康公平的实现。第四,城乡医保整合医保目录调整。按照“六统一”中的“目录就宽不就窄”的原则,对城乡居民医保目录进行了统一,相应提高了原新农合的医保目录药品种类参量。

 

二是医保支付方式参量调整。医保支付标准作为核心参量,其计算基础包括了医疗过程的各项费用,因此要根据使用药品和耗材价格的变动相应进行参量调整。在按病种付费的支付方式下,需要基于病种成本管理,进而进行参量调整。目前医保支付标准参量由各统筹地区出台具体调整方案,根据实际情况动态调整,有上调也有下调。

 

医保支付参量调整的方向应该是优化医保支付结构,并发挥引导医药服务行为的作用,如广东珠海市通过采用对住院分娩等按病种付费,引导临床剖宫产率由58%下降至38.7%。但在这种调整中还存在一些问题。首先,对基金的可持续产生直接的压力。虽然医保基金支出有其相应的起付和封顶线规定,但是随着医保药品目录种类参量的扩大,更多的药品和参保人的支付纳入医保支付范围。其次,不利于促进合理医药服务行为的开展。虽然医药价格改革正在推进过程中,但药品和耗材价格偏高、医疗服务价格偏低的问题仍然存在,以此为基础计算的医保支付标准偏差明显,不能充分体现医生的劳动价值。

 

 

(四)提升管理效率

 

医疗保障管理涉及医疗保障相关的各个环节和多种主体,过去的首要任务是保障经办的正常运转,维护基金安全,未来也应包括促进人民健康、提升基金运行效率和医药服务质量。

 

一是监管标准参量调整。在医保监管参量的设定中包含了医药服务的参量和医保支付的参量等内容,随着智能监管手段的运用,通过大数据方法统计出医药服务过程的主要指标,这些指标也可纳入监管参量。影响这些指标变化的基础是医疗服务的提供、医药技术的发展、医院管理水平的提升等。因此,相关参量也应当着眼于三医联动的推进而进行相应的调整。

 

二是绩效评价参量调整。目前来看,绩效评价尚主要处于理论探讨阶段。未来要进行绩效评价必然需要跟踪整个医保服务过程,如对前述的各类型指标以及对医药服务过程的技术变化、管理提升都应加以跟踪,并体现在绩效评价参量的调整中。

 

监管效率的提升、医保治理水平和医药服务质量这三者的关系是动态联系、相互制约的。监管可以改善医保基金使用效率,提升医保治理水平;医保监管参量要依据医药服务质量而确定,要以促进医药服务质量的提升为前提开展医保监管;医保治理水平的提升也必然体现在监管效率的提升和医药服务质量提升上。

 

我国医疗保障参量改革的基本原则和关键对策

 

(一)参量改革的基本原则

 

参量是医疗保障制度的重要构成内容,参量改革需要服从医疗保障改革的基本原则。除此之外,由于参量体系内容丰富,参量之间相互关联程度高,要全面发挥参量改革的效益,需要根据参量改革自身的特点,遵循三个方面的基本原则。

 

一是公平性原则。参量改革的公平性区别于医疗保障制度的公平性。医疗保障制度的公平性是通过制度的设计和机制的保障来实现的,而参量改革的公平性是通过参量的设置和调整促进制度和机制的完善和优化来实现的。参量改革的公平性包括三个方面的要求:第一,人群公平。通过参量的设置和调整,实现参保人基本医保待遇一致;参保人医疗保险筹资缴费标准与收入直接挂钩,加上企业承担的部分或财政补贴的部分,各类参保人群的筹资标准基本一致。这也是整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度实施城乡居民医疗保险,进而在未来将职工基本医保与居民医保制度进一步整合为一体化医疗保障制度的必然要求。第二,地域公平。同一省份内,不同地区保障水平相对均衡,这也是未来推进省级统筹的意义所在。实现地域保障公平,不仅涉及医疗保障,同样重要的是需要加强医药服务体系建设,通过医药服务供给参量的调整,促进医疗资源的均等化配置,提升医药服务供给的可及性和质量。第三,疾病保障公平。要使门诊和住院治疗的疾病、普通病与重大疾病、常见病与罕见疾病能够得到均衡的风险保障,需要推进门诊医疗统筹,调整门诊医疗的待遇参量,提升门诊医疗的保障水平。通过待遇参量调节,实现普通住院和大病医疗保险的有效衔接。

 

二是系统性原则。参量改革的系统性是指参量改革需要从整个医疗保障体系的效率与功能出发,充分考量一种参量的调整对其他相关参量与整个系统的影响,以避免参量调整的效应冲突,促进“激励相容”效应的实现,从而达到改革的目标。参量的系统性改革具有两个层面的内容。一是医疗保障制度范围内的参量系统化改革。待遇参量与筹资参量改革之间、支付参量与筹资参量改革之间、待遇参量与支付参量改革之间、支付参量与监管参量改革之间应当形成系统性改革。这些参量改革支撑相应的机制改革和相关的医保制度改革。事实上,在相关政策文件中,也体现了开展系统性改革的要求,如在2015年国务院《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》中,完善医疗救助制度的基本原则之一就是“统筹衔接”,要求“加强与相关医疗保障制度的衔接”。在2017年民政部等六部委联合印发的《关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的通知》中,要求各地进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险管理的多方面衔接。这些要求都需要依靠相关参量的系统调整去实现。二是与其他社会保障制度改革相联系的系统化改革。如长期护理保险、生育保险等制度与医疗保障制度的筹资参量、待遇参量等紧密关联,需要联动性、系统性调整,以确保医保基金可持续运行。

 

三是科学性原则。参量改革的科学性是指参量指标的确定和调整过程应遵循科学的计算方法、科学的决策机制,并对实施的效果用科学的方法进行评价。科学的计算方法涉及:在筹资和待遇参量确定中,引入保险精算方法;在支付参量确定中,更多使用成本分析、卫生经济学和药物经济学评价等方式和方法。通过引入决策论证制度,由相关行业的专业人士、相应领域的研究人员,对参量调整的可行性与方案提供意见和建议,以提升参量决策的科学性。参量调整后,利用医疗保障系统提供的大数据,进行效果分析评价。

 

 

(二)参量改革的关键对策

 

“十二五”及“十三五”期间我国医疗保障改革的主要内容是“建章立制”,即主要进行制度建设,从而使得我国的多层次医疗保障体系得以初步建成。“十四五”期间,我国医疗保障改革的主要任务是使制度初步成熟定型,这需要优化各种制度之间、制度与制度外“环境要素”之间、制度内不同政策之间的关系,这就需要突出参量改革。换言之,参量改革可以成为“十四五”期间我国医疗保障改革的基本手段。医疗保障的参量改革是一个巨大的系统工程。“十四五”期间参量改革的推进,需要抓住关键问题、采用合适的对策才能取得成效。

 

一是动态调整参量指标。这是医疗保障与经济发展水平相适应的必然要求。第一,需要建立筹资参量与收入水平相挂钩的动态调整机制。目前虽然职工医疗保险的缴费基数在一定范围按照工资收入水平进行调整,但是其缴费率主要是各统筹区根据基金结余的状况进行调整。对于城乡居民医疗保险,2016年国务院发布的《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》要求,逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制,但是在全国范围内,目前并没有建立起这一机制。第二,需要根据筹资情况动态调整相应的待遇参量。在保障医保基金可持续前提下,动态调整门诊和住院医疗的起付线、封顶线和报销比例及门诊医疗的病种参量,并相应动态调整大病保险、医疗救助等的待遇参量,确保医疗保障不同制度间的有效衔接。第三,在支付参量中,要建立医保支付标准与集中采购价格协同动态调整机制;医保目录药品的动态调整机制;医保支付参量与医药服务成本挂钩的协同调整机制等。第四,动态调整监管参量。支付参量中的许多参量同时也是监管参量中的规则参量,如三大目录的规则参量,在动态调整支付参量时,需要相应动态调整监管参量。

 

二是协同推进参量改革。医疗保障参量体系与社会经济体系的多个方面有着密切的联系。第一,医保参量科学确定依赖高质量的数据信息。需要在各地政数局的统一建设和管理下,统一开展各部门的基础数据标准化、规范化建设,并实现数据共享。第二,医保参量改革应与社会信用体系相联动。医保监管、经办相关参量的设置和调整需要以社会信用信息作为依据,医保监管的相关信息也构成社会信用体系的重要内容。第三,医保参量改革与社会治理整体水平有着密切的关系。医保参量优化可以促进医保治理水平的提升,而这一优化过程又涉及与民政、公安、卫生健康、医药、市场监督、财政等多部门的协作,因此影响着整个社会治理水平的整体提升。

 

三是以健康为中心整体开展参量体系整体设计。区别于已有的参量设计中公平、效率和提升福利水平的导向,“以健康为中心”的筹资、待遇、支付、监管和其他各类型参量的设定,应以引导建立预防观念、促进参保人医疗保障意识的提升,实现健康公平为目标。城乡居民基本医疗保险中,筹资参量可以与起始参保年龄挂钩,以调动其参保积极性,建立促进及早参保、连续参保的机制;待遇参量与疾病负担挂钩,以更好促进健康公平;引入药物经济学、卫生经济学的评价方法,将药品和医疗卫生的成本效用分析引入支付参量的设置;医保监管指标设定也需要相应考虑调整,以提升医保的管理成效。

 

四是积极开展医保参量改革的规划与研究医保参量体系内在的逻辑联系决定了参量改革时需要有系统思维,从而避免参量改革中的矛盾和冲突。这需要在医疗保障系统内强化规划部门的职责与力量,从国家层面开展总体方向性的参量改革规划,明晰参量系统改革的方向,并给予地方参量改革指引和基准参考;在整个社会层面,要充分调动和发挥学术机构与民间智库的作用,集思广益,促进医疗保障参量改革共建共治共享的实现。

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