DRG实际运行后，你所在的科室运营状况如何？你的收入怎么样？面对DRG这一全新的医保支付方式，上述问题或许是医生们私下讨论的主要问题。DRG改革初期，由于难以把握好DRG支付标准与诊疗费用二者之间的平衡，一些医院一直处于亏损状态。2022年1月，徐州医科大学研究人员发表在《中国医院管理》的论文显示。实施DRG以后，武汉某三甲医院心外科医师王严告诉小编，他个人的收入减少了15%；而湖北另一家三甲医院的心外科医生陈铭则表示，他所在科室一年亏了500万。2021年6月7日，在国新办举行的国务院政策例行吹风会上，相关人员表示：2021年，所有30个试点城市将全部开展实际付费。2022年3月，西南地区某试点医院目前仍停留在模拟运行阶段。DRG付费模式下，各种疾病按照资源消耗、经济花费等被划分为一个个不同病组，并根据前三年的费用情况，提前确定病组价格，预付一定医保费用给医院——医院诊疗过程中产生的成本如低于该数额，多出的医保费用即为利润或盈余；若高于该数额，高出部分则为亏损，需医院自行承担。在这个过程中，作为一线执行者，临床医生可谓是调控支付成本最核心、最关键的要素——收治什么样的病人（即主要诊断），直接决定着患者入哪个病组，拿到哪个价格的报销，而后续对患者的治疗行为，则决定着医院的具体成本。业内专家曾指出，DRG付费目的，是希望改变按项目付费的模式，将药品、耗材、检查等转变为成本，促使医生改变以往给病人开大处方、用贵重药品、耗材和大型检查设备等过度诊疗的不合理行为。然而，DRG激励下过度医疗被限制之后，可能会出现医院为了控制成本而导致医疗不足的担忧声渐起。置身于这场改革风暴中心的医生们，面临着怎样的抉择？
工作量增加：医生还要会算账？
DRG实施之后，规范填写病案首页，成为医院与医生最重要的事情之一。众所周知，DRG以各种形式影响着医生的医疗行为，其中最重要的就是病案首页填写。中南大学湘雅医院副院长陈子华曾把DRG比做炒菜，其中食材就是病案首页数据，锅就是分组器，炒出的菜就是疾病组、CMI等指标。而巧妇难为无米之炊，医生规范书写病历、填写病案首页，由此成为DRG的基础和关键环节。其中，首页中的主要诊断是DRG所需要的重要信息，几乎直接决定着患者被分入哪个疾病组，获得哪个支付价格。DRG实施之前，主要诊断写的一般是病人住院的原因，只需考虑患者的病情即可；DRG之后，除了患者病情，还必须考虑医疗资源的消耗与费用情况，以保证患者进入合适的疾病组，获得合适的支付。若是编码过低，那就使医疗支出无法得到足额补偿；若是低码高编，则涉嫌骗保，将面临严厉处罚。一家二甲医院院长曾对媒体表示，一旦在疾病诊断、主要治疗方式等方面出现差错，将会带来很大风险。面临繁重的临床工作以及多年的习惯，临床医生在填写病案首页信息时压力陡增，需要不断学习、培训，来改变旧有的思维和习惯。“DRG下的医生不仅要当治病救人的技术匠，还要做会算账的会计，具备经济思维”王严告诉小编，这些对他来说都是额外的工作量，需要投入许多时间和精力。福建医科大学附属协和医院于2021年6月发布的调研显示，实施DRG正式付费之后，95%以上的医生认为工作量有所增加，其中就包括病案首页的填写规则学习、填写内容的增加等。
医生更谨慎，医疗负担确实下降了
预先知道了某一疾病的付费价格后，医院与医生需要做的就是在保证医疗质量的前提下控制医疗行为成本，不要超额，不然就会产生亏损。在治疗过程中尽量节省成本、不超支，由此成为实施DRG的医院与医生的主要考虑之一。控制DRG病种成本，避免出现亏损，医院可以做的有很多，其中首要的就是规范医疗行为、合理用药、合理检查、杜绝诱导需求、过度医疗。“DRG实施之前，做手术缝合创口，使用大量高档止血材料、吻合器，咔嚓咔嚓几千块钱就没了；DRG实施以后，得尽量节约耗材，并鼓励年轻医生一针一线进行缝合。”一位医院管理者曾对媒体表示，DRG改革引导医院减少耗材使用量，以减少医疗成本，提升效益。北京大学经济学院副教授石菊调研时发现，为降低成本，试点医院的用药量和用药金额均出现了下降，尤其对于乙类目录药物的使用 ，明显降低。由此可见，DRG确实能促使医生避免高值耗材、高价药品，尤其是辅助药的使用，减少过度医疗，让患者每一分钱都花在刀刃上，总医疗费用降低，经济压力进一步得到减轻。首都医科大学公共卫生学院于2020年4月发布的研究也证实，与按项目付费相比，DRG使医生的医疗行为更加规范，且在其激励下，医生提供的医疗服务量，更接近最优服务量。
越是大医院亏的越厉害？
然而，由于诊疗行为的复杂性与中国医疗资源不平衡的现实，DRG改革前期，由于难以把握好DRG支付标准与诊疗费用二者之间的平衡，不少试点医院仍处于亏损状态。上述徐州医科大学研究以江苏省某大型公立医院为样本，发现实施DRG之后，肠胃、泌尿等科室均存在亏损情况。
图源：《DRG支付背景下公立医院运营管理问题与对策》（一、二象限的科室实际医疗费用均超过医保费用）
图源：《DRG支付背景下公立医院运营管理问题与对策》（亏损前十的病种）
亏损的直接后果是科室没有奖金可发，医务人员工资下降。DRG实施后，我个人的收入降低了15%左右。王严告诉小编，据他所知，他的同行们，有不少人的工资水平都受到了影响。“在DRG实际付费的第一年，我们科室亏了500万。”陈铭也在心外科工作，他对小编说：“当时由于是第一年，这部分亏损医院帮他们承担了，但是今年再有亏损，就要从我们医务人员的收入中抵扣了。”“如果按照医保设定的支付标准，她们收治疑难危重症将做一例亏一例”西南某大型三甲医院妇科主任李萍告诉小编。据李萍介绍，为顺应国家三级诊疗的政策，她们调整病种结构，收治了西南地区大部分的疑难大病，并且多是年纪较大、合并症较多的恶性肿瘤患者，治疗效果在该地区也得到同行与患者的认可。“其中很多都是其他三级医院处理不了的患者，转到我们这里进行治疗。”李萍说，如果按照病组给定的平均价格付费，她们治疗的很多疑难危重症就会入不敷出。DRG发源于西方，与他们相比，中国的医疗现实更加复杂，诊断水平参差不齐。“即便都是三级医院，医疗技术和能力之间都有很大差距，治疗手段也非常不一样，在这种情况下得出的病组均值，其实是存在争议的。”西南地区另一家三甲医院骨科主任黄伟告诉小编，那些医疗资源比较均等的地区，推行DRG或许会容易一些，而差距比较大的地区，问题就会更明显，实施阻力可能更大。
推诿重症病人、阻碍新技术应用？
如果医院与科室持续亏损下去，医疗质量还能否得到保证？陈铭告诉小编，最后如果亏损到个人头上，那医生们肯定会想方设法节省成本，“至少得先生存下去”。在这个过程中，极有可能会出现推诿资源消耗大的危重症患者、将部分患者或项目转移到门诊、或者缩短病人住院时间，在其尚未康复的情况下让他回家休养，影响治疗效果。“疑难危重症患者资源消耗大，也要求医生更高的诊疗与操作水平，投入更多的时间和精力。如果医保的支付标准无法体现这些，长期肯定影响疑难危重症的收治。”李萍说。“毕竟DRG是一个病组，组内是一系列相似的疾病，在相同收费下，大家肯定更愿意选择轻症病人，因为他们消耗的成本更低。”黄伟表示。让病人提前出院，也是医生控制单次成本可能采取的方法之一。“这也是没有办法的办法。”张平说，“DRG实施之后，由于支付限制，他们一个需要转科的患者始终转不出去，只能让他先办理出院，再重新住进来，这是很耽误患者治疗的。”据广西壮族自治区贺州市中医医院王晖等2020年7月发表于《卫生经济研究》的论文表明，实施DRG支付后，医院再入院率上升，其中9%-48%的患者本可以通过充分治疗和合理安排出院时间，防止再次入院。前述首都医科大学公共卫生学院的研究也证实，DRG模式下，医生确实会倾向于提供不充分的医疗服务，且这种不足的程度，会随着疾病严重、资源消耗程度的增加而增加。此外，出于成本考虑，医生可能也会偏向使用传统的、成本更低的技术方法，放弃使用疗效好的新技术、新方法、新药物，最终导致医生、创新药企等创新的主动性不足。“新技术、新设备的应用，都是额外的投入和成本，像一台手术机器人就要1000多万，这些都需要科室拿钱购置。”黄伟认为，在支付限制的情况下，大家都没有更多意愿和能力去学习、购置、使用新技术和新设备了，长期如此，整体诊疗水平或将受到影响。
如何平衡成本与效果？
确定支付天花板的前提下，如何确保医疗服务质量不受影响，或许是DRG全面铺开后，需要重点关注的问题。中国政法大学副教授廖藏宜博士曾指出，设立「特病单议」和「除外支付机制」或许是一种解决方案。特病单议主要针对费用异常或诊疗复杂病例，允许医疗机构提出申请，医保部门定期组织专家评审，按规则予以合理费用补偿。除外支付则是对由于医疗机构技术创新、危急重症救治而导致费用大幅超出病组基准价格的病例，按项目付费予以成本补偿。目前，国家医保局已发布了DRG经办规程，其中就特病单议已经提出相关要求。“当地的医保局已经提出，让我们尽量把特殊情况专门列出来，到时候看，能不能一起审核解决。”李萍说。
而王严说他们目前就在审核前三个月的高倍率病例，看是否符合特病单议的政策，但是从提出申请到最终结果，是一个漫长的过程。
随着经济社会的发展，不断高涨的医疗费用，对任何国家都是一大挑战。提高医保资金的使用效率是必然方向，DRG是大势所趋，这是医疗机构、医务人员与相关专家的共识。“以DRG为主线，对于不同情况，需要制定相应的补充条例，来解决DRG可能带来的一些副作用，相信随着改革的推进，相关政策会更完善。”王严对未来DRG的发展仍然持乐观态度。而黄伟认为，问题背后更关键的，是需要明确，国家医保资金就是用来保基本的，若选择高报销比例，就只能享受相对便宜的治疗方式和药物，若想使用新技术、新药物以及更优质的诊疗服务，就需要自费。“这部分自费的钱可以由患者自己拿，也可以借助商业保险来支付，而不是都寄希望于国家”黄勇说。
（应采访对象要求，文中李严、陈铭、李萍、黄伟为化名）
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