作为世界上最发达的经济体，美国拥有最先进的医疗技术，最前沿的诊疗方案，最优质的医学人才等。同时，美国的医疗绩效长期受人诟病，医疗费用全球最高，卫生总费用占GDP比重已经达到18%，与此同时，仍有15%左右人口没有任何医疗保障，人均预期寿命在OECD国家中倒数第二。这两方面的事实让很多人认为，美国医疗体制极为失败。2010年通过的奥巴马医改法案致力于解决无保险人群的就医保障，实施至今，尽管缩小了无保险人群，但在控制医疗费用、提高医疗质量方面并未实现预期目标，难逃被废止的命运。中国作为发展中经济体，已经实行了全民医保，但快速增长的医疗费用侵蚀了全民医保本应有的保障水平，很多统筹地区医保基金频临穿底边缘，同时给财政和城乡居民带来沉重的负担。当前，中国正在寻求医改的解决方案，了解美国的样本，可以避免高昂的医疗成本支出。

　　美国医疗费用为什么高昂

　　与欧洲国家、加拿大、日本等发达经济体普遍建立覆盖全民的社会医保制度不同，美国政府主导的社会医疗保险集中于保障老年群体（Medicare）和弱势群体（Medicaid)，工作人群的医疗保险则由商业保险机构提供。2013年，美国人均医疗费用9255美元，是OECD国家平均水平的2.7倍。在政府经常性项目支出中，卫生支出占比由2007年的19.9%逐年上升为2014年的22.6%，财政卫生支出也相应由9058亿美元增至13105亿美元。由于商业医保覆盖的人口超过一半，对于更多人来说，这种费用攀升的压力主要体现在保险金上。尽管世界各国普遍面临医疗费用快速攀高压力，但没有哪个国家像美国这样。美国医疗费用如此之高，原因来自多个方面。

　　首先是医生的因素。医生是医疗服务的主体。医师（含诊所）费用占据了美国医疗总费用的23%。医生因素推高医疗费用主要体现在两个方面：一是美国医师协会通过抬高医师准入门槛控制了医生数量，形成了职业垄断格局，形成并维持了美国医生的高收费和高收入水平。二是全科医生明显不足，由于全科医生能够发挥医疗守门人作用，能够以低成本方式诊治常见病多发病，能够更好地进行预防、健康管理和慢性病管理。而专科医生则不擅长也不愿意从事预防和健康管理，专科医生倾向于用费用高昂的高新复杂技术诊治各种病症，包括常见病、多发病，从而推高了医疗费用。

　　其次是医院的因素。在美国整个医疗费用中，医院花费占32%，成为推高美国医疗费用的“罪魁祸首”。导致美国住院费用高昂的原因有三个：一是美国医院行业是个强势利益集团，拥有强大的政府游说能力，能够成功瓦解各种试图控制医院费用的政策努力。二是美国医院也常常是全球先进医疗设备和技术的发源地，美国医院的高昂医疗费用很大比例是高新技术的费用。三是美国的住院服务更为奢华，有比欧洲更多的单间或者半单间病房。

　　最后是医疗保险体制的影响。美国医保体制由两大部分组成，一是政府主导的Medicare、Medicaid、儿童健保和退伍军人医保体制（VA），奥巴马医改实施后的2014年，总共覆盖了38%的美国人口；另一个是商业保险，覆盖了53%的美国人口。尽管Medicare只覆盖了65岁以上的老年人，约占美国人口的17%，其支付也仅占美国医疗费用的22%，但Medicare确定的医疗费用支付方式和标准构成整个美国医疗行业的支付标杆。因此，它对美国医疗费用的影响并不仅仅体现在这22%的市场份额上。Medicare支付方式的核心特征是“亲供方”，其覆盖范围和支付方式直接决定了Medicaid、退伍军人医保和儿童健保的覆盖范围。研究显示，Medicare显著提高了医生和医院的市场地位及收入水平。

　　商业保险成为政府医保的附庸

　　决定美国医疗费用规模和格局的并不是商业保险，而是政府医保，以及基于平衡社会力量的战略考虑。实际上，面对强大的医疗医药供方和强势的参保人团体，美国的商业健康保险机构很难获得丰厚利润，美国国会预算办公室数据显示，商业医保机构所收取保费的81%—87%用于支付参保人的医疗费用，扣除行政成本后能获取的利润只有2%—3%。而医药行业，长期以来一直是美国各大产业中利润率排在前三位的行业。显然，商业医保公司利润率水平明显低于医药企业。

　　如果将以Medicare为主导的公共医保、医疗医药供方和商业医保这三方视为一条食物链的话，Medicare位于食物链顶端，即Medicare要比医疗服务提供方更加强势。而商业医保则处于食物链的底端，也就是说，医疗机构和医生倾向于将政府医保带来的收入抑制转嫁到市场谈判能力更弱的商业医保机构。政府医保和商业医保是“供方友好型”而非“供方管控型”，使得美国成为全球医药新技术、新设备、新耗材、新药物投入市场最迅速、使用范围最广泛、进入医保覆盖最迅速、覆盖范围最广泛的地区。这使得美国成为医药领域研发创新的集聚地。从另一个角度看，美国力图主导WTO框架下的医药产业专利政策，体现了美国尽可能收割医药行业创新利润的战略企图。 （作者单位：中国社会科学院公共政策研究中心）