随着美国医保获得《通胀削减法案》(IRA)授权与药企进行谈判，全球最大的药企完全自由定价市场不再存在，这也标志着全球主要经济体都进入了支付方与药企谈判来确定药价的模式，药品上市可完全自由定价的模式终结了。

自从20世纪90年代以来，世界主要经济体纷纷开展了医保支付方式改革，但前期支付改革主要集中在精细化管理领域，以DRG改革覆盖绝大部分经济发达和高增长国家和地区为标志。进入2000年之后，以医保为主要支付方式的地区纷纷进入了药价改革。药价支付方式改革背后主要的动力来自两方面：老龄化和高药价。

随着人均寿命上升和出生率下降，老龄化已经成为主要经济体的普遍现象，而各国的社保体系普遍是伴随着二战后的高出生率同步建立起来的，期间的经济虽有起落，但只要保证职工退休比不出现大幅下降，社保的可持续性就不会有挑战。但进入21世纪之后，老龄化普遍加速，为了保证社保体系可持续，在开源的同时，节流就成为必然的选择，对药价的管制也就成为监管的必选项。

另一方面，随着面向大适应症人群的药物研发面临瓶颈，新药面向的人群普遍较为狭窄，而研发费用则大幅攀升，药企采用了高价策略。高价药对社保的可持续性也产生了很大的冲击，且引发了公众舆论的反弹，推动了支付方出台了对药价全面管制的一揽子工具。

从支付方改革来看，药价调整分为三种模式：自由定价但根据疗效来谈判确定价格，根据用量和药价监测来确定最终价格，根据药品上市时间和用量综合评估来进行谈判。

第一种模式的代表是德国，其药品上市仍可自由定价，但2011年的AMNOG法案通过后，新药上市只能12个月内自主定价，之后则需要进行药品价格谈判。引入的干预主要包括两个方面，一是评估新药和现有类似产品相比，对治疗效果是否有提升。二是对第一步中评估出来有提升效果的新药，进行政府和药企之间的药价谈判。而如果在第一步中新药没有效果提升，政府则根据同类组别药品的参考价来定价。参考价是指在同类药品中，根据价格最高的三个药品以及最低价格的三个药品，经过计算后得出政府对这类药品的参考价。

第一年虽然允许药企自主定价，但必须递交定价档案文件以供相关评估机构进行效益评估。在药品上市第一年，每个药品会经历早期效益评估、价格谈判和决议三个过程。药价谈判主要从三个基准出发：

• 年治疗费用与临床参照药品的比较
• 年治疗费用与其他参照疗法的比较
• 新药在欧盟内其他国家的实际销售价格

价格谈判都是根据药企的出厂价，如果谈判无法达成则交给仲裁委员会裁决。药价谈判核心的基础是参照药品的年费用，对Me-too的影响尤其大。

第二种模式的代表是日本，药品进入医保就必须接受谈判。日本的医保谈判主要依据参考国家的药价均价来确定，上市后的调整并不剧烈。但是，日本的药价调整是阶梯式的，主要通过每两年一次的药价监测来完成。比如，2019年，日本要求全部药品批发经销商都需要参加药价监测，其他机构则是按照分层随机抽样参与，其中医院抽样率为1/20，诊所抽样率为1/200，零售药店的抽样率为1/60。抽样调查以医保定点机构为主，但药品并不局限于医保目录内，目录外一样需要申报。

通过药价监测，日本政府会计算出药价偏差率（当前医保支付药价和经销商实际销售药价的偏差）、仿制药数量比例、替代仿制药的适当医疗费用效果、成交量和总体药价基数比例等指标，作为新一年药价调整的主要参考。其中药价差是最核心指标之一，因为这将决定新一年药价的总体降幅，其目标主要是消灭药价差。

由于药企向经销商的实际销售价格和经销商向医院和药店的实际销售价格是由双方自己设定的，这中间的差值体现为经销商、医院和药店的毛利。日本采取的是从下游向上游传导的药价调控机制，通过将总的药价幅度下降到医院和药店的采购价逼迫其继续向上游和中游去进行药价谈判，否则医院和药店就没有毛利而不能从药品上获得利润。随着药价向上游传导，最终药企不得不下降出厂价，最终完成药价的持续阶梯式下降。

第三种是美国的模式，主要面向长期上市药品，对创新药较为宽容。根据美国CMS出台的药价谈判指引，小分子药上市满7年就要进入谈判，而生物药是11年，而9年和13年则是具体实施的时间，不是谈判的时间节点。其次，指引明确了具有相同活性成分的药物将被归为一组，即使它们是根据不同的生物许可申请（BLA）获得批准的。因此，只要活性成分相同，即使是通过单独BLA批准的不同生物制剂，在谈判资格方面都将被视为同一种药物。

美国也引入了类似日本的药价监测机制来寻找价格之锚。不过，与日本不同的是，美国并不是要消灭药价差，而是直接根据净价（net price）和平均售价（ASP）来确定谈判价格。由于在美国有PBM，且PBM主要依靠药企的返点（rebate）来获利，因此标价（list price）和净价之间的真实差距要远大于其他国家，从标价往下的降幅也将较大。比如，近期，礼来、赛诺菲和诺和诺德都分别将胰岛素降价70%以上，这一价格更接近其产品净价，说明原先的标价确实虚高。

从这三种模式来看，德国和美国模式更保护创新，但德国是从疗效的角度来确定药价，而美国更多追求净价，这是因为美国药价远高于世界其他国家，砍掉中间成本更重要。当然，降低中间成本之后，对疗效进行分析也将可能是下一步的发展方向。比如，对于在FDA走快速通道获批的药品进行价格调整，就是一种变相的对疗效进行评估的药价调整。

快速批准（Accelerated Approval）是FDA对那些还未到临床终点，但现有证据显示比与现有药物具备显著优势的药物进行审批并允许上市。快速审批主要以替代终点为依据，其虽然能够让重症治疗药物尽早上市，以提高治疗效果和存活率，但缺点也是显而易见的，就是替代终点和临床终点会有偏差。一些药物上市后，临床验证实验进展缓慢或最终证明并不比现有药物具备优势，甚至劣于现有药物。

CMS这项改革仍需和FDA进行磋商，目前如何调整价格的细节还未出台，但对相关药物进行降价是非常明确的。FDA前局长Scott Gottlieb认为CMS这一建议将药价与临床证据的层次相吻合，让病人以更低的价格使用新技术。

日本模式对创新并不支持，因此，在2010年，为了降低新药使用滞后和推动新药研发，日本引入了新药加成机制，只要新药在专利期内满足一定条件，其药价就能获得一定的保证，而不会出现快速下降。一般来说，没有仿制药上市或者15年内没有仿制药上市的新药都可纳入新药加成，需要满足的条件如下：

• 罕见病药物
• 为响应厚生劳动省的公开呼吁而开发的药品
• 计算药价时有突破性加成和有用性加成的药物
• 具有新作用机制的药物（具有创新性和实用性的药物）
• 在第一个药物列入医保价格表后3年内，与具有新作用机制的药物具有相同作用机制的药物
• 列在医保价格中的第三类药物

当然，对新药加成不是无条件的，厚生劳动省对每家公司在消除药物滞后和新药开发的效果进行评分，排名前25%的公司获得全额加成，最低分的公司降低20%，其余公司降低10%。

从上述分析可以看出，虽然各国对药品创新仍旧支持，但已经不再是无条件的，而是更注重药品在临床收益基础上的经济性，疗效和药品净价将成为未来医保与药企谈判的主要原则。因此，对中国药企来说，无论对希望出海还是在国内市场发展的药企，理解政策的出发点将成为市场准入和商业化成功的关键。