随着经济、社会的发展，居民生活水平的不断提高，医药费用开支迅速膨胀。据多国统计资料显示，近十几年来世界各国普遍出现了医药费用开支增长超过国民经济生产总值的增长，医药价格上涨超过一般商品价格上涨的现象。1960年至1997年，29个经济合作与发展组织国家（OECD）的医疗开支占GDP的比重由3.9%增长到7.6%，几乎翻了一倍。医疗费用开支的快速增长，使得政府财政支出、医疗保险基金支出以及个人医疗费用负担日益加重。控制药品费用开支，减轻社会医药费负担，早已成为各国追求的目标。在此，我们对世界主要国家的药品价格管理情况做一概括，并重点介绍有代表性国家的具体作法，以从中发现可借鉴之处。

    一、药品价格管理的主要模式

    概括世界主要国家的药品价格管理模式可大致分为五类：
　　（一）依据药品生产经营成本及药品疗效等因素直接定价。这种方法主要应用于意大利、西班牙、法国、日本、瑞士、澳大利亚、印度、罗马尼亚、巴西等国家。
　　法国药品价格管理：列入国家医疗保险报销目录的药品，全部实行政府定价，约占法国市场流通的处方药的95%；报销目录以外的药品由生产企业自主定价，主要是非处方药品。法国政府设有专门的药品价格委员会，负责制定药品价格。委员会由专家和相关政府部门人员组成，采用专家报告制度，由有关专家从药理、药效、临床应用及药物经济学的角度，对药品价格提出建议。委员会根据药品的创新程度、临床效能以及每日治疗费用，并通过与生产企业的谈判，最终制定销售价格。法国区别专利药、非专利药、原研制药和仿制药，同一药品，不同厂家，价格不同。首家上市的专利药品价格最高，第二家仿制药品上市价格低30%，第三家更低，医疗保险规定允许三家企业报销。列入报销目录的药品实行流通差率控制，批发环节差率规定为不超过11%，市场实际流通差率仅有5%；零售药店实际流通差率一般在25%左右。列入报销目录药品按照其价格高低不同实行差别差率控制，低于5法郎的药品，批发差率最高可加90%，30至70法郎的药品批发商最高只能加价12.5%。
　　日本药品价格管理：列入报销目录的药品实行政府定价。按照有关法律规定，所有处方药品全部纳入报销目录，大约有15000多种药品。1992年日本开始采用“加权平均价格区间定价法”，按照减少医生处方和医院药品收入、促使药品零售价格降低的原则，制定列入报销范围药品零售价。政府设定药品批发价与零售价之间的合理价差区间，根据药品市场实际批发价与政府制定的零售价之间的价差是否超过国家规定的合理区间，每年对药品价格进行调整。实施这一方法，日本药品批零差价逐渐缩小，医生和医院获得的药品销售差价率，已由80年代的平均35%下降到目前的5%左右。新药价格制定主要考虑以下因素：（1）是否是全新药品；（2）是否疗效更高或毒副作用更小；（3）是否成本效益更好；（4）是否可减少其他医疗措施开支；（5）与国际市场比较，参考其他发达国家药品价格，按低于其他国家价格（最低可达到50%）的原则制定。此外，政府禁止医疗机构直接与制药公司协商药品价格，制药公司必须向批发商提供统一价格，禁止价格折扣。
　　印度药品价格管理：1995年印度《药品价格控制法令》规定，74种最基本的化学药品原料药及其制剂的价格由政府制定，其他药品实行市场调节价。印度政府设有专门的药品价格管理部门，每年调整一次药品价格。政府定价部门主要依据生产成本等情况制定药品的最高零售价格，在全国范围内执行。对于从原料药开始生产的厂家，给予一定的价格优惠政策。严格控制药品流通差率，批发环节差率控制在8%以内，零售环节差率控制在16%以内。流通差率控制不仅适用于政府定价品种，其他非定价品种也必须参照执行。印度政府控制药品价格的另一重要措施是，药品零售包装印价格。根据法律规定，政府定价的药品，可印政府规定的零售价，也可低于政府定价印。市场调节价药品由生产企业印最高零售价，按照法律规定，零售商只能低于印刷价格销售。
　　（二）按照相关国家市场平均价格水平直接定价。以一组国家的市场平均价格为依据，制定本国药品价格。主要为荷兰、加拿大等国家使用。
　　荷兰药品价格管理：政府对列入报销范围的药品，主要是非专利处方药品，制定最高零售价格，专利药、非处方药价格不受控制。具体方法为：以药品最小剂量为价格单位，价格水平主要以同种药品在比利时、德国、法国和英国的价格平均值为基础制定，药品市场销售不得超过国家规定价格。政府对上述四国药品价格进行定期考察，按照其平均水平的变化每两年调整一次本国药品零售价格。荷兰药品报销标准由专门机构制定，对于报销标准不低于政府定价的，药品可获得100%报销；报销标准低于政府定价的，则以报销标准报销，其价格差额由患者自己负担。荷兰政府不直接控制批发商的差率水平，通常市场实际进销差率在12%左右。零售药店药剂师收取配药固定费用，一张处方10.6荷兰盾。
　　（三）制定报销参考价格。以同一疗效组中某种药品的价格为该组每种药品报销的参考价。此方法主要在德国、瑞典、丹麦、新西兰、哥伦比亚等国家使用。
　　德国药品价格管理：对列入报销范围的药品按具有类似治疗效果的药品分组，由政府或承保人按照一定水平制定适用于同组每一种药品的报销价格，即参考价格。生产经营企业可以自主制定药品零售价格，但高出参考价格部分的价差需由患者支付。同时德国法律规定，医生必须向患者解释患者付费的原因，医生不愿多花时间进行解释，同时病人也不愿支付额外费用，使得高于参考价格的药品需求弹性很高，因此，实践中生产经营企业一般将产品价格定位在参考价格水平。参考价格适用的参照组包括：（1）具有同样有效成份的药品；（2）在药理和治疗效果上具有可比成份的药品；（3）具有可比治疗效果的药品，特别是复方药品。参考价格主要适用于已过专利期的仿制药品，专利药品和非处方药品不制定参考价格。目前参考价格制度已适用于市场上70%的药品。德国法律还规定药品批发商和零售商
的差率水平，药品零售价格必须在出厂价的水平上加规定的差率制定。同时规定了药品流通实行差别差率，按照包装的大小，高价格药品低差率，低价格药品高差率。德国报销价格每年审批一次，主要考察药品的成份、用量、药效、包装及配方等情况，根据同组药品的平均价格，制定标准包装数量药品的报销价格。标准包装数量是根据每日用量和疗效设计的，一般分为大、中、小三种包装。
　　（四）通过控制药品生产利润水平间接控制药品价格。此方法主要为英国所用。
　　英国药品价格管理：英国药品价格管理主要通过控制药品生产企业的利润，达到控制药品价格的目的。这一措施主要适用于处方药品中的仿制药品，专利药、非处方药不受约束。由国家报销的药品的资金收益率必须控制在一定的范围内，一般为17%至21%。政府与每个企业协商其可获得的资金收益率，生产企业必须依据规定的资金收益率制定价格。若企业获得了超过应得资金收益率的利润，企业必须降低价格，资金收益率回落到规定的水平；或者其额外利润部分须由患者支付。据统计，到1993年额外利润已从占目标资金收益率的50%下降到25%。除此之外，政府还采取规定药品研究开发费用的支出范围、国家支付的价格其成本与出口产品成本的分配比例，以及规定药品促销费用等间接干预价格的管理措施。政府不直接控制批发价格。零售商根据规定的标准按处方获得固定费用。国家支付价格的药品不征增值税，非处方药和私人处方，增值税率为17.5%。
　　（五）其他管理方法。
　　新加坡药品价格管理：新加坡政府对医院药品价格进行全面干预，其政策取向是医院不允许在药品上获利，采取了医院药品零差率政策，药品出厂价格就是病人的零售价，以减少医院药品开支，从而减少医院开支，使费用控制在国家对医院的总费用预算之内。
　　美国药品价格管理：美国政府对药品市场价格未进行直接干预。药品价格主要由各商业医疗保险公司与药品生产或批发企业谈判制定，或通过集中采购，根据批量协商制定药品价格。但对于政府医疗保险项目，美国政府均采取了一定的价格控制措施，包括强制性折扣、限价政策等。例如：美国政府针对老人、残疾人、穷人提供的“医疗关怀和医疗救助项目”规定，销售药品的企业必须按药品平均出厂价的15%向政府保险项目提供价格折扣，如果药厂最低销售价与药品平均出厂价之间的价差超过15%，则按超过15%的数额提供折扣。对于价格上涨超过消费品价格指数的药品，企业必须进一步给予价格折扣。

     二、国外药品价格管理概述

　　（一）控制费用上涨是价格干预的基本目标。药品价格管理的政策目标虽然有多个，但从上述国家看，施行价格管理主要目标是控制药品费用，减轻国家财政和社会保险基金的费用负担。除少数国家，如美国，在价格政策中体现了对制药工业的鼓励扶持外，多数更强调药品价格的福利性、公平性等卫生政策一面。
　　（二）药品价格干预的范围主要是处方药品。从上述国家管理的实践看，各国采取了针对不同药品的有区别的价格管理办法。具体来看，对处方药品基本上实行了严格的价格管理，对处方药品或由政府直接制定销售价、报销价，或制定最高销售价，或对其进行流通差率控制。对非处方药品则一般放开价格，由市场进行调节。
　　（三）对专利药和仿制药采取不同的政策。在制定具体产品价格时，多数国家都对创新药品和仿制药品、专利拥有企业和仿制企业，甚至独家仿制和多家仿制药品实行了区别价格政策。药品创新能力较强的国家，普遍对专利新药价格采取了宽松的价格政策，如英国、德国、法国和美国等药品主要生产国，对新药价格基本不控制；本国药品创新能力较弱或无创新能力的国家，则对新药、仿制药品价格一律加以控制，如印度、澳大利亚、加拿大等。
　　（四）药品价格干预主要集中在药品零售环节。上述国家的不同模式，使得管理的形式和内容不尽一致。但多数国家对药品价格的管理主要集中在零售环节，由国家制定药品的零售价，或最高零售价，或报销零售价，或由保险基金组织制定报销参考价格，如德国。一些国家对流通环节进行了直接或间接的干预，规定药品流通差率，并根据药品的不同价格实行差别差率。此外，一些国家对生产企业的价格折扣、药品销售费用、广告费用等进行控制等等。凡此种种，不尽相同。
　　（五）采用药物经济学的理论和方法定价。无论是制定药品的零售价、报销价，还是报销参考价，或者是最高零售价，制定价格所考虑的主要因素有几方面：一是药品的创新程度，是否是革命性的突破；二是药品的临床效能、毒副作用、有效期、稳定性等质量疗效指标；三是处方量或市场使用量；四是同类药品价格；五是国际市场价格。近几年来，药物经济学的理论与方法也逐渐在药品定价中使用，除上述定价基本因素外，药品价格制定更直接地取决于药品的疗效价格比、每日治疗费用和疗程治疗费用，传统的定价方法正在改变。
　　（六）具有完备的药品定价组织体系。对药品价格进行直接干预的国家都存在相对完整独立的药品价格管理组织体系。一些国家在政府机构设有专门的价格管理部门，如日本、印度等，一些国家则通过设立专门委员会，在政府的指导下，按照相关法律规范，独立地进行药品价格管理，制定药品价格，其中最有代表性的是法国“药品价格委员会”，以及澳大利亚“药品补贴计划定价委员会”。价格委员会依据国家赋予的权力，组织行业、药理药效、临床等各方面专家，以及消费者利益代表，按照一定的工作程序，定期审核并提出制定调整药品价格的建议，政府依此制定药品价格。
　　（七）药品价格干预产生了较直接的效果。价格干预对药品费用支出有直接影响，特别是对药品价格的直接控制，效果更为明显。例如意大利药品费用支出年增长率从80年代的6.8%下降到90年代的0.7%，日本自70年代进行药品价格控制以来，在1980年至1993年之间，药品价格平均下降了60%，90年代末又进一步下降。据有关方面对1992年7个国家具有相同化学成份药品出厂价指数进行比较，法国、英国、意大利、瑞典、加拿大、德国等实施价格干预的国家，药品价格指数均低于美国。
    几点启示
　　（一）药品难以实现价格的充分竞争。药品的特殊性决定了药品价格竞争是不充分的。
　　1.药品具有垄断性。主要表现在两个方面：一是生产企业对新药的垄断。近二十年来，知识产权在世界范围内得到了空前的保护。WTO关于与贸易相关的知识产权保护协议，严格限定了对知识产权的保护，对于在专利保护期内的药品，任何人不得仿制。随着人民健康水平的提高，以及对健康需求的增长，对特效药、新药的需求也会不断增长，新药的垄断性将更加突出。二是医生处方对药品的垄断。同种药品对不同的人、不同的症状以及不同的症状轻重程度，都会产生不同的效果；对于同一人、同一症状，又可以使用不同的剂量或其它可替代的药品。因此，药品是复杂的商品。由于药品的复杂性和特殊性，在医生和病人之间存在着药品信息的不对称。病人无法进行药品的直接选择，而必须通过医生的指导使用，即医生处方。因此，医生的处方行为也具有一定的垄断性，由医生决定病人对药品的使用。
　　2.药品价格缺乏弹性。经济学理论认为，商品存在着价格弹性。即随着价格的变化，对商品的需求也会变化。一般来说，价格越高，需求量越小；价格越低，需求量越大。但药品的特殊性，导致了其价格弹性的缺乏，特别是治疗性药品，其价格变化并不导致需求的明显变化。当然，药品价格并非完全无弹性，但是，市场竞争的结果，在某种意义上是以牺牲消费者享受医疗服务为代价的，这与任何一国政府的社会卫生政策目标是相矛盾的。
　　（二）控制药品价格是各国的基本选择。从上述分析比较可以看出，不论是发达国家，还是欠发达国家；不论是实行国家保险体制，还是社会保险体制；不论是实行商业保险体制，还是根本无保险体制国家，都对药品价格采取了干预措施。通过直接或间接的方法对药品价格加以控制，目的是抑制药品价格乃至医疗费用的过快上涨，以充分体现政府的卫生福利政策。考查某些国家药品价格管理政策的变迁，还可以进一步说明药品价格管理体制变化的趋势。如日本、德国等国家都是在近二、三十年内实行药品价格控制的，经过了由市场调节到政府干预价格的过程。即使是市场机制高度发达的美国，近几年来，随着新药研制生产成本的不断提高，医疗费用开支的增大，商业保险体制运转日益困难，控制药品价格的呼声也日渐高涨。但从未来的趋势看，药品价格上涨对医疗费用的压力不可避免，政府干预价格是迟早的选择。
　　（三）药品价格控制并非是控制医药费用的唯一手段。药品费用高低主要取决于两方面因素，即价格因素和使用量及品种选择因素。由于药品的特殊性，病人往往处于被动或从属地位。因此，控制药品处方者、促进药品的合理使用，是发达国家控制费用的重要手段。药品费用总额预算制是控制医生处方行为的重要措施之一。例如，德国自1993年开始实施医生药品费用预算制，规定药品处方费用额超出预算部分，由医生的工资基金予以补偿。实施一年后，医生的处方数量由7.95亿张下降到7.12亿张，药品费用降低了25%。制定临床诊疗规范是发达国家促进药品合理使用的另一措施。诊疗规范以疾病为导向，提出医生在临床疾病最具代表性的治疗措施，同时通过监督和信息反馈，极大地规范了医生的处方行为。如法国有147条诊疗规范，其中包括12条药品使用指南。由此可见，发达国家控制药品费用，既有价格控制措施，也有对药品使用的规范性措施。
　　（四）药品价格管理效果依赖于相关体制状况。上述国家医疗保险、医疗服务和药品生产流通三项体制的主要特征可归纳为以下几点：
　　1.普遍实行了国家或社会医疗保险制度，除美国、印度外，英、德、法、日、澳等OECD国家均是如此。国家或社会医疗保险的资金由国家税收或由企业主和雇员交纳，一般覆盖了全社会90%以上的人口，法国最高达到了人口的99%。医疗保险保障水平高，全部处方药品均列入保险报销范围。因此，药品价格管理的范围、形式等与医疗保险体制紧密相关。
　　2.医疗服务由初级保健和医院两级医疗机构提供，参保病人必须首先到初级保健机构，如诊所、区医疗机构就诊，由通科医生决定是否进入大医院，因此，形成了合理引导和调控病人流向的医疗服务体系和合理配置医疗资源的调节机制。
　　3.医药分业，药品主要由社会零售药店销售，医院和医生一般不从药品销售中获得收益。除医院住院药房外，医院不得卖药，通科医生的诊所也不得卖药。一些国家甚至允许零售药房的药师调剂医生处方，使医生处方行为受到一定约束。
　　4.药品的生产流通集中度高，流通秩序规范，流通费用低，规模效益明显。英、法、德、美等国都是制药大国，在国际市场占有相当份额，但其药品生产企业并不多，即使是印度，其药品产值的80%也集中在100多家企业。高集中度在流通企业更为明显，美国药品批发企业有几十家，但市场销售额的80%集中在3-5家企业，其他国家大致相同。上述国家三项体制的特点，为其实施药品价格管理，提供了良好的体制条件。
　　（五）药品价格政策目标具有多重性。控制药品价格，既有控制费用、保证药品的可及性等卫生政策的一面，同时也有促进产业发展，实现产业政策的一面。比较各国药品价格管理，一个突出的现象就是，对于药品进口、合资或仿制生产为主的国家，对专利新药与仿制药不加区别，同时加以控制；而具有药品创新能力的国家在控制药品价格的同时，往往对新药采取宽松的价格政策，对新药价格不加以控制，如德国、法国等，尤其以美国最为突出。美国制药工业拥有世界一流的技术和资本，其制药企业垄断了世界43%的新药品种。创新药品的高价格使其制药企业不仅从本国市场，而且从全球市场获取了高额利润，进而保持其在国际市场的优势地位。美国对药品价格不实施直接干预，除了因为美国市场机制高度发达，对价格和费用有一定的制约作用外，在很大程度上也是出于对制药行业利益保护的需要，或
是迫于来自制药行业的巨大政治压力。卫生政策和产业政策历来有相互矛盾的一面，在不同的国家，或者同一国家不同的时期，两项政策是交替使用的。因此，通过采取不干预价格政策，扶植、促进本国制药行业发展，也就不足为怪了。
    中国药品价格改革的政策取向
    研究我国药品价格改革思路和药品价格管理的基本方针，既要借鉴世界各国药品价格管理的有益经验，也要充分考虑我国的基本国情，更要适应现阶段我国社会主义市场经济体制的要求。
　　（一）现阶段政府必须对药品价格进行直接管理。目前我国药品费用占医疗总费用的一半以上。由于我国医疗保险、医疗卫生和药品生产流通等各项体制改革尚在进行当中，医药市场缺乏竞争机制，医药消费还没有形成有效的市场制约，药品价格上涨导致医药费用增加问题十分突出。政府定价是抑制药品价格上涨的唯一有效手段。从世界主要国家来看，卫生政策的目标和政府功能定位的基础主要是提高效率、促进发展、改善公平，并且通过完善体制建立竞争机制、实施宏观调控以及行政干预来实现这一目标。据统计，我国医疗卫生总开支约占世界总卫生开支比重的3%，而发达国家占总支出的87%。用世界3%的卫生费用解决世界22%人口的健康问题这一现实，决定了我国的卫生政策必须坚持“低水平、广覆盖、高效率”的方针。实现这一目标必须借助于政府的行政干预手段。因此，在现阶段，必须加强对药品价格的直接控制。随着我国市场经济体制的不断完善，市场竞争机制作用的不断增强，以及随着国民收入水平的提高，社会承受能力的不断增强，逐步实现药品市场定价。
　　（二）药品价格管理的着眼点不能仅局限于基本医疗保险的范围。
　　1.制定医疗保险药品报销标准或报销价格不能替代管理药品零售价的作用。目前，我国基本医疗保险的覆盖面相对较小。一方面，广大农民短期内无望享受基本医疗保险，医药费用全凭个人负担；另一方面，城镇职工基本医疗保险仅仅解决了部分城市职工的基本医疗保障问题，据统计，2001年底覆盖人口将达到8000万，不到全国人口的10%；此外，即使享受医疗保险的病人也必须自费相当比例的费用。因此，通过制定报销价格，或者报销参考价格等干预方式，无法解决不享受医疗保险人群的费用支付问题，也无法解决享受医疗保险的人群对过高的市场价与报销价之间的价差支付问题。因此，价格的干预形式应坚持对零售价格的制定调整。
　　2.政府定价范围应立足于全部处方药品。目前列入医疗保险目录的药品为部分处方药，目录以外的处方药品费用完全由病人负担。由于药品的广泛替代性，在医生处方行为缺少规范的条件下，药品价格中的矛盾和问题必然在自费处方药品上充分反映，由此增加社会医药费的不合理负担。因此，价格干预的范围应扩大到全部处方药品，而不仅仅是列入报销目录的药品。
　　（三）建立科学完备的药品政府定价体系。建立适应体制需要的有效的药品价格管理体系，其目标是实现信息通畅，规则科学，组织完备，程序透明。
　　1.建立并完善药品价格监测体系。利用现代科技手段，高效、快捷、准确地掌握药品市场供求、价格动态，为政府价格决策提供客观依据。
　　2.定价规则科学化。价格制定的方法要由按成本定价转向按药品“价效比”定价。药品的复杂性决定了其价值体现在多方面，药品治愈的疗效时间、使用的方便程度，以及治疗同种疾病的总费用等方面。因此，单纯依据生产成本制定药品价格，无法准确反映其价值，必须综合，，使“物有所值”。合理的定价应借鉴药物经济学原理，从按生产成本加合理利润的定价公式过渡到依据治疗总费用的节约程度来定价，从而实现降低药品总费用的目标。
　　3.定价组织完备。充分考虑药品定价的复杂性和艰巨性，发挥药学、医学、制造工艺学等各方面专家的作用，形成政府组织、专家参与的政府定价组织体系。
　　4.程序透明。政府定价的过程要规则化、制度化。通过论证会、听证会、协调会等方式增加定价过程的透明度；对政府价格政策、政府定价水平以及市场监测的有关情况，实行公告或公示，改变内部文件转发的形式，增加政策的透明度。
　　（四）药品价格管理要突出对新药的价格管理。我国制药工业的一大特征是仿制能力极强，而研制创新能力极弱，突出表现在化学制药工业。而加入WTO对我国制药工业的主要冲击之一是，按照知识产权保护协定，我国将不能仿制在专利保护期内的国外新药，这势必延缓国内企业新产品的上市；而合资、独资企业通过进口或移植生产母公司的新产品，可以垄断新药国内市场，凭借垄断价格，获取高额利润，不可避免地导致医药费用的上涨；同时，国内巨大的生产能力只能在有限的产品范围内竞争市场份额，这将大大削弱我国化学制药工业的竞争力。为减弱国外制药企业对国内制药工业的冲击，减轻国外新药上市对国内医药费用可能产生的压力，同时培植国内研发能力，必须加大对新药价格的管理力度，并且灵活应用价格杠杆的调剂作用。通过价格杠杆的调控，扶植一批有研发能力的国内企业，实现“仿、创”结合，立足国内的药品生产格局，保障国内用药的需求。